Odio ma non lasciarmi. Ti odio, ma non lasciarmi! "Gli altri mi influenzano, quindi esisto"

Jerold J. Kreisman

Capire la personalità borderline

© Tutti i diritti riservati, incluso il diritto di riproduzione totale o parziale in qualsiasi forma. Questa modifica è stata pubblicata previo accordo con Tarcher Perigee, un'impronta di Penguin Publishing Group, una divisione di Penguin Random House LLC.

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Ancora dedicato a Doody, come tutti gli altri libri

Ringraziamenti

Ci sono voluti molto aiuto e pazienza per lavorare su questa nuova edizione. Bruce Seymour di Goodeye Photoshare ( goodeye-photoshare.com), che ha dedicato molto tempo e impegno ai dettagli tecnici della preparazione del manoscritto. Un altro nostro caro amico, Eugene Horowitz, ha risolto i fastidiosi problemi del computer. Le mie segretarie Jennifer Jacob e Cindy Friedley mi hanno aiutato a raccogliere gli articoli e i libri inclusi in questo lavoro. Lynn Klippel, un'appassionata bibliotecaria del DePaul Health Center, ha raccolto link utili.

Grande pazienza è stata dimostrata dai miei partner e dallo staff della St. Louis Behavioral Analysts Alliance, che mi ha sciolto le mani per portare a termine il mio compito. Mia moglie Judy, i miei figli Jenny, Adam, Brett, Alicia e i piccoli Owen e Audrey, e mentre il personaggio senza nome hanno coraggiosamente accettato di saltare qualche partita con la palla, un paio di viaggi a teatro e tonnellate di proiezioni di film mentre io indulgere in ricerche e ore pomeridiane.

Vorremmo ringraziare il nostro agente Daniel Egan-Miller di Browe & Miller Literary Associates, e John Duff e Janette Shaw, rispettivamente il nostro editore e redattore di Perigee / Penguin. Tutti hanno svolto un ruolo importante nel plasmare il materiale di questo libro.

Prefazione

Quando la prima edizione di I Hate You, Don't Leave Me fu pubblicata nel 1989, c'erano pochissime informazioni disponibili al grande pubblico sul disturbo borderline di personalità (BPD). La ricerca sulle cause della BPD e sui trattamenti per essa era agli inizi. Diversi articoli che a quel tempo erano apparsi sui giornali tradizionali delineavano solo vagamente l'essenza di questo disturbo, che stava iniziando a penetrare gradualmente nella "coscienza collettiva degli americani". Per quanto riguarda i pazienti con BPD, la loro famiglia e gli amici, non c'erano informazioni per loro. La reazione al nostro libro sia in America che all'estero, dove è stato pubblicato in traduzioni in altre lingue, è stata decisamente positiva. A quanto pare sono riuscito a realizzare il mio intento: pubblicare un'opera accessibile al grande pubblico, ma allo stesso tempo utile ai professionisti grazie ad una buona bibliografia.

Non è esagerato affermare che negli ultimi 20 anni si sono verificati cambiamenti colossali in quest'area.

Da allora, sono apparsi molti altri libri sulla BPD, incluso il nostro lavoro A volte I Act Like Crazy (2004), che descrive la malattia dal punto di vista delle persone affette, dei loro cari e dei loro medici. La nostra conoscenza si è ampliata in modo esponenziale con una migliore comprensione dell'eziologia della malattia, delle sue conseguenze biologiche, genetiche, psicologiche e sociali e degli approcci terapeutici. Quindi la sfida principale che abbiamo affrontato durante la preparazione della seconda edizione del libro è stata quella di evidenziare e spiegare le principali innovazioni, fornire informazioni utili con link per professionisti e fare tutto in modo che il testo possa ancora servire come affascinante introduzione al PRL per la gente comune. Per raggiungere questo equilibrio, alcuni capitoli dovevano essere solo leggermente aggiornati, mentre altri, e soprattutto quelli riguardanti le possibili radici biologiche e genetiche della sindrome, dovevano essere praticamente riscritti per includere i risultati delle ultime ricerche. Inoltre, approcci psicoterapeutici specifici e metodi medicinali i trattamenti erano avanzati a tal punto che divenne necessario includere nuovi capitoli nel libro. Questa pubblicazione continua ad attingere a esempi del mondo reale per fornire al lettore una comprensione di come appare la vita per la persona con BPD e per coloro che li circondano, sebbene abbiamo dovuto modificare lo sfondo di queste storie in qualche modo per riflettere i cambiamenti in America società avvenuta all'inizio del secolo ... Forse l'aggiornamento più evidente rispetto alla prima edizione è il tono generale: due decenni fa la prognosi per i pazienti era, per ovvi motivi, piuttosto fosca, oggi (come numerosi studi longitudinali ci permettono di giudicare) appare molto più positiva.

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John Cloud, "Minds on the Edge", Tempo (19 gennaio 2009): 42–46.

Tuttavia, lo sviluppo di terapie specifiche e trattamenti farmacologici per questo disturbo (vedere i capitoli 8 e 9) hanno reso possibile alleviare in qualche modo il peso della malattia per i pazienti, e forse ancora più importante, la consapevolezza pubblica della BPD è aumentata notevolmente dal 1989. .. Come vedrai nella sezione Risorse alla fine di questa pubblicazione, il numero di libri, siti web e gruppi di supporto è cresciuto in modo significativo. Probabilmente il segno più ovvio dell'accettazione del pubblico è arrivato nel 2008, quando il Congresso ha dichiarato il mese di maggio della consapevolezza del disturbo borderline di personalità.

Mentre il nostro paese si sforza di controllare i costi dell'assistenza sanitaria, dobbiamo capire che gli investimenti nella ricerca contribuiranno in ultima analisi a una migliore salute per la nazione e quindi a ridurre i costi dell'assistenza sanitaria a lungo termine. Ma ciò richiederà la ridefinizione delle priorità nell'allocazione di risorse scarse e il riconoscimento che il razionamento dei sussidi può influire non solo sulla qualità dell'assistenza, ma anche sul progresso del trattamento.

Tra i professionisti e altri lettori, molti hanno parlato favorevolmente dell'edizione originale come un "classico" in questo campo. Due decenni dopo, eravamo solo felici di rivedere il nostro lavoro e di aggiungervi le voluminose informazioni accumulate in questo periodo. Rinnovato e aggiornato, spero che il nostro lavoro ci aiuterà a svolgere almeno una piccola parte nel chiarire i malintesi e stigmatizzare le persone con BPD, e per mantenere l'onore di essere universalmente riconosciuti come la fonte primaria di questo problema.

Dr. Jerold J. Kreisman

Nota per il lettore

La maggior parte dei libri sulla salute sono scritti utilizzando linee guida di stile (vedere, ad esempio, le Linee guida per la pubblicazione dell'American Psychological Association) progettate per ridurre al minimo la stigmatizzazione di una malattia e per formulare definizioni di genere politicamente corrette. In particolare, non è incoraggiato definire un individuo in base alla sua malattia (ad esempio, "uno schizofrenico di solito ha ..."); dovrebbe riguardare una persona che mostra i sintomi della malattia (ad esempio, "un paziente con diagnosi di schizofrenia di solito ha ..."). Si raccomanda inoltre di evitare pronomi sensibili al genere; vengono invece usate costruzioni impersonali o combinazioni di "lui / lei, suo / lei".

Sebbene queste linee guida siano lodevoli in molti modi, complicano la lettura. E sebbene non accettiamo fermamente la mancanza di rispetto e la disumanizzazione che possono manifestarsi nell'identificazione delle persone tramite la loro diagnosi ("Guarda quell'ulcera nella stanza accanto!"), Abbiamo comunque deciso di utilizzare a volte tali descrizioni per maggiore chiarezza e accessibilità. Pertanto, usiamo il termine "personalità borderline" come abbreviazione della definizione più precisa: "una persona che presenta sintomi coerenti con la diagnosi di disturbo borderline di personalità", come definito nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali dell'American Psychiatric Association , 4a edizione, testo rivisto (DSM-IV-TR) ". Per lo stesso motivo, utilizziamo pronomi personali diversi in tutto il libro, preferendo non appesantire il lettore con “lui / lei, lui / lei”. Crediamo che i lettori ci perdoneranno questa libertà di trattare il testo per semplificarlo.

Capitolo 1. Mondo della personalità borderline

Tutto sembrava e suonava irreale. Niente era quello che era veramente. Questo è quello che volevo: essere solo con me stesso in un altro mondo, dove la verità inganna e la vita può nascondersi da se stessa.

Eugene O'Neill. La lunga giornata sfuma nella notte

Il dottor White pensava che sarebbe stato piuttosto semplice. Nei cinque anni in cui ha visto Jennifer, raramente ha avuto problemi di salute. All'inizio considerava i suoi disturbi allo stomaco come il risultato di una gastrite e la trattava con antiacidi. Ma quando il dolore addominale si è intensificato nonostante il trattamento e gli esami di routine hanno dimostrato che tutto era normale, ha mandato Jennifer in ospedale.

Dopo un'accurata visita medica, il dottor White ha chiesto a Jennifer se fosse sotto stress al lavoro ea casa. Ha immediatamente ammesso che il suo lavoro come responsabile delle risorse umane in una grande azienda era piuttosto difficile, ma ha aggiunto che "molte persone hanno un lavoro nervoso". Jennifer ha anche detto che la sua vita familiare è diventata più stressante ultimamente: ha cercato di aiutare il marito con i suoi affari legali, agendo quotidianamente come una madre. Tuttavia, dubitava che questi fattori potessero avere qualcosa a che fare con il suo dolore.

Quando il dottor White ha raccomandato a Jennifer di cercare un consulto, inizialmente ha opposto resistenza. Solo dopo che il disagio si è trasformato in acuti attacchi di dolore, ha accettato con riluttanza di vedere uno psichiatra, il dottor Gray.

Si sono incontrati pochi giorni dopo. Jennifer era una bella bionda e sembrava più giovane dei suoi 28 anni. Giaceva in un letto in una corsia d'ospedale che si era trasformata da una stanza senza anima in un nido accogliente. Un animale di peluche era seduto sul letto accanto alla paziente, e un altro giaceva sul comodino non lontano dalle fotografie del marito e del figlio. Le cartoline con l'augurio di una pronta guarigione erano disposte ordinatamente sul davanzale della finestra in una linea incorniciata da composizioni floreali.

All'inizio Jennifer era perfettamente normale e rispondeva a tutte le domande del dottor Gray con estrema serietà. Poi ha scherzato sul fatto che il suo nuovo lavoro "l'ha portata dallo strizzacervelli". E più parlava, più diventava triste. La sua voce divenne meno imperiosa e acquisì una nota infantile.

Ha detto al medico che la promozione ha portato nuove responsabilità e richieste, facendola sentire insicura. Suo figlio di cinque anni ha iniziato ad andare a scuola e questa separazione non è stata facile per loro. Si scontrava sempre più con Allan, suo marito. Ha anche menzionato improvvisi cambiamenti di umore e problemi di sonno. Il suo appetito si stava gradualmente deteriorando, stava perdendo peso. Concentrazione, energia e desiderio sessuale svanirono.

La dottoressa Gray le ha consigliato di provare gli antidepressivi, che hanno migliorato il suo dolore allo stomaco e sembravano normalizzare i suoi schemi di sonno. Pochi giorni dopo, Jennifer era pronta per essere dimessa e ha accettato di continuare il suo trattamento ambulatoriale.

Nelle settimane successive, Jennifer ha parlato sempre di più della sua educazione. Era la figlia di un importante uomo d'affari e sua moglie, una persona mondana, ed è cresciuta in una piccola città. Suo padre, un capo della chiesa locale, ha chiesto che sua figlia ei suoi due fratelli maggiori fossero perfetti in ogni cosa, ricordando costantemente ai bambini che la comunità controlla il loro comportamento. I voti di Jennifer, le sue azioni, persino i suoi pensieri non erano mai abbastanza buoni per lui. Aveva paura di suo padre eppure cercava costantemente - e senza successo - di ottenere la sua approvazione. Sua madre è rimasta passiva e distaccata. I genitori spesso valutavano i suoi compagni, spesso chiamandoli cattiva compagnia. Di conseguenza, aveva pochi amici e ancora meno relazioni sentimentali.

Jennifer ha descritto le sue emozioni come una corsa sulle montagne russe, e la situazione è peggiorata solo quando è entrata al college. Lì ha iniziato a bere, a volte anche in modo eccessivo. All'improvviso, poteva sentirsi depressa e sola, e poi improvvisamente volare al settimo cielo con felicità e amore. A volte attaccava i suoi amici con attacchi violenti: da bambina riusciva in qualche modo a reprimere questi attacchi di rabbia.

Più o meno nello stesso periodo, iniziò ad apprezzare l'attenzione maschile, che aveva sempre evitato prima. Sebbene le piacesse essere ricercata, ha sempre sentito di essere in qualche modo "ingannevole" o ingannevole. Quando ha iniziato a uscire con un uomo, spesso ha sabotato la relazione avviando un conflitto.

Ha incontrato Allan proprio mentre stava finendo la laurea in legge. L'ha inseguita senza sosta e si è rifiutato di arrendersi quando ha cercato di arrendersi. Gli piaceva scegliere i vestiti per lei e consigliarle come camminare, come parlare e come mangiare bene. Ha insistito perché si unisse a lui e andasse in palestra, dove spesso si allenava.

Come ha spiegato la stessa Jennifer, Allan ha dato la sua personalità. Le consigliava come comunicare con i suoi partner e clienti, le diceva quando essere aggressiva e quando essere umile. Ha formato un'intera "troupe di recitazione" - personaggi o interpreti di ruoli che avrebbe potuto chiamare sul palco in qualsiasi momento.

Si sono sposati su insistenza di Allan prima della fine del suo primo anno. Ha abbandonato la formazione e ha iniziato a lavorare come segretaria, ma il datore di lavoro ha visto in lei una grande mente e l'ha trasferita in una posizione più responsabile.

Tuttavia, la situazione in famiglia ha cominciato a riscaldarsi. La carriera e l'interesse per l'esercizio fisico di Allan lo costrinsero a trascorrere sempre più tempo fuori casa e Jennifer era estremamente seccata. A volte litigava solo per tenerlo a casa un po 'più a lungo. Spesso lo ha persino provocato per picchiarla. Dopodiché, lo ha invitato a fare l'amore.

Jennifer aveva ancora pochi amici. Disprezzava le donne perché erano noiose e spettegolavano. Sperava che la nascita di Scott due anni dopo il matrimonio le avrebbe dato il conforto di cui aveva bisogno. Pensava che suo figlio l'avrebbe sempre amata e non l'avrebbe mai lasciata. Ma il bambino ha richiesto molto impegno e dopo un po 'Jennifer ha deciso di tornare al lavoro.

Nonostante le lodi regolari e una carriera di successo, Jennifer si sentiva ancora insicura e si sentiva come se stesse imitando la vita. Entrò in una relazione intima con un collega che aveva quasi 40 anni più di lei.

"Di solito sto bene", ha detto al dottor Gray. - Ma c'è un altro lato di me, che a volte prende il sopravvento e inizia a controllarmi. Sono una buona madre. Ma l'altro mio lato fa di me una puttana; lei mi fa comportare come se fossi pazzo! "

Jennifer ha continuato a prendersi gioco di se stessa, soprattutto quando era sola; nei momenti di solitudine si sentiva abbandonata, attribuendo ciò al fatto di non essere degna di un altro. L'ansia spesso minacciava di prenderla completamente se non trovava una via d'uscita per lei. A volte si concedeva la gola, mangiando un'intera ciotola di pasta per biscotti alla volta. Poteva passare molte ore a guardare le fotografie di suo figlio e suo marito, cercando di "riportarle in vita nella sua mente".

L'aspetto di Jennifer durante le sue sessioni di psicoterapia potrebbe essere sorprendentemente diverso. Arrivata subito dopo il lavoro, indossava un completo da lavoro e irradiava maturità e prudenza. Ma nei fine settimana si presentava con pantaloni corti e calzini, i capelli intrecciati in trecce; in questi incontri si comportava come una ragazzina con una voce acuta e un vocabolario piuttosto limitato.

A volte veniva trasformata proprio di fronte al dottor Gray. Poteva essere scaltra e intelligente, collaborare con un medico, cercando di capire meglio se stessa, e poi improvvisamente è diventata una bambina, ha iniziato a flirtare e sedurre, dichiarandosi incapace di funzionare nel mondo degli adulti. Potrebbe essere affascinante e accattivante, o manipolatrice e ostile. Potrebbe volare fuori dall'ufficio in preda alla rabbia durante una sessione, giurando di non tornare mai più, e la prossima volta si rimpicciolisce per paura che il dottor Gray si rifiuti di prenderla di nuovo.

Jennifer si sentiva come una bambina vestita con l'armatura di un adulto. Era sconcertata dal rispetto che gli altri adulti la trattavano; si aspettava che da un momento all'altro avrebbero visto cosa c'era dietro la sua maschera, mettendola nella posizione di una regina nuda. Aveva bisogno di qualcuno da amare e che la proteggesse dal mondo. Voleva disperatamente la vicinanza, ma ogni volta che qualcuno si avvicinava troppo, scappava via.

Jennifer soffre di disturbo borderline di personalità (BPD). E lei non è sola in questo. Ricerche recenti suggeriscono che almeno 18 milioni di americani (quasi il 6% della popolazione totale) mostrano sintomi primari di BPD e molti sostengono che questa cifra sia significativamente sottostimata. 4
Bridget F. Grant, S. Patricia Chou, Rise B. Goldstein, et al., "Prevalence Correlates, Disability, and Comorbidity of DSM-IV Borderline Personality Disorder: Results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Journal of Clinical Psychiatry 69 (2008): 533–544.

Circa il 10% dei pazienti ambulatoriali e il 20% dei pazienti ricoverati da psichiatri sono diagnosticati con BPD, così come il 15-25% di tutti pazienti in cerca di cure psichiatriche. Questo disturbo è uno dei tipi più comuni di disturbi della personalità. 5
John G. Gunderson, Disturbo borderline di personalità (Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 1984).

6
Klaus Lieb, Mary C. Zanarini, Christian Schmahl, et al., "Borderline Personality Disorder", Lancetta 364 (2004): 453–461.

7
Mark Zimmerman, Louis Rothschild e Iwona Chelminski, "The Prevalence of DSM-IV Personality Disorders in Psychiatric Outpatients", American Journal of Psychiatry 162 (2005): 1911–1918.

Tuttavia, nonostante la sua prevalenza, la BPD rimane una malattia relativamente sconosciuta al grande pubblico. Chiedi alle persone per strada informazioni su ansia, depressione o alcolismo e molto probabilmente saranno in grado di farlo in termini generali, anche se non abbastanza accuratamente in dettaglio, descrivono queste malattie. Chiedigli del disturbo borderline di personalità e in cambio probabilmente avrai uno sguardo vuoto. Tuttavia, se chiedi informazioni su questo disturbo a un medico esperto di salute mentale, vedrai una risposta molto diversa. Farà un respiro profondo ed esclamerà che di tutti i pazienti psichiatrici, le personalità borderline sono le più difficili, sono più spesso spaventate ed evitate - molto più spesso degli schizofrenici, degli alcolisti o di qualsiasi altro paziente. Per più di un decennio, la BPD si è nascosta nel cortile di casa come una sorta di "terzo mondo" nell'universo della malattia mentale: vaga, vasta e vagamente minacciosa.

La BPD è stata raramente riconosciuta, in parte perché la diagnosi è relativamente nuova. Per molti anni, il termine "borderline" è stato utilizzato come termine generale per una categoria di pazienti che non rientrava nelle diagnosi usuali. Le persone descritte come "borderline" sembravano essere più malate dei nevrotici (sperimentando alti livelli di ansia a causa del conflitto emotivo), ma meno malate degli psicotici (scollegati dalla realtà e quindi incapaci di funzionare normalmente).

Questo disturbo coesiste anche e confina con altre malattie mentali: depressione, ansia, disturbo bipolare (maniaco-depressivo), schizofrenia, disturbo somatizzato (ipocondria), disturbo dissociativo dell'identità (disturbo della personalità multipla), disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADD), disturbo da stress traumatico (PTSD), alcolismo, tossicodipendenza (inclusa la nicotina), disturbi alimentari, fobie, disturbi ossessivo-compulsivi, isteria, sociopatia e altri disturbi della personalità.

Sebbene il termine "personalità borderline" sia stato coniato per la prima volta negli anni '30, il disturbo stesso non fu chiaramente definito fino agli anni '70. Per molti anni gli psichiatri sono sembrati incapaci di concordare se escludere questa sindrome come una malattia separata, per non parlare dei sintomi specifici per la sua diagnosi. Ma, poiché sempre più persone hanno iniziato a cercare aiuto con una serie specifica e specifica di problemi della vita, i parametri del disturbo hanno iniziato a cristallizzarsi gradualmente. Nel 1980, la diagnosi di disturbo borderline di personalità fu identificata per la prima volta nella terza edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-III) dell'American Psychiatric Association, la bibbia diagnostica degli psichiatri. Il manuale è stato rivisto più volte da allora e l'ultima edizione al momento della scrittura è DSM-IV-TR pubblicata nel 2000 8
Attualmente è in vigore il DSM-V, introdotto nel 2013, in sostituzione della precedente linea guida. - Nota. Lane.

Mentre varie scuole di psichiatria discutono ancora la natura esatta, le cause e il trattamento della BPD, il disturbo è ufficialmente riconosciuto come un grave problema di salute mentale in America oggi. In effetti, i pazienti con BPD consumano una percentuale molto più elevata di servizi di salute mentale rispetto ai pazienti con qualsiasi altra diagnosi. 9
Donna S. Bender, Andrew E. Skodol, Maria E. Pagano, et al., "Prospective Assessment of Treatment Use by Patients with Personality Disorders", Servizi psichiatrici 57 (2006): 254–257.

10
Marvin Swartz, Dan Blazer, Linda George, et al., "Stimating the Prevalence of Borderline Personality Disorder in the Community", Journal of Personality Disorders 4 (1990): 257–272.

Inoltre, la ricerca conferma che circa il 90% dei pazienti con diagnosi di BPD ha anche almeno un'altra diagnosi psichiatrica in parallelo. 11
James J. Hudziak, Todd J. Boffeli, Jerold J. Kreisman, et al., "Clinical Study of the Relation of Borderline Peronality Disorder to Briquet’s Syndrome (Hysteria), Somatization Disorder, Antisocial Personality Disorder, and Substance Abuse Disorders", American Journal of Psychiatry153 (1996): 1598–1606.

12
Mary C. Zanarini, Frances R. Frankenburg, John Hennen, et al., "Asse I comorbidità in pazienti con disturbo borderline di personalità: follow-up a 6 anni e previsione del tempo alla remissione", American Journal of Psychiatry 161 (2004): 2108–2114.

Jerold J. Kreisman

Capire la personalità borderline

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Ancora dedicato a Doody, come tutti gli altri libri

Ringraziamenti

Prefazione

Non è esagerato affermare che negli ultimi 20 anni si sono verificati cambiamenti colossali in quest'area. Da allora, sono apparsi molti altri libri sulla BPD, incluso il nostro lavoro A volte I Act Like Crazy (2004), che descrive la malattia dal punto di vista delle persone affette, dei loro cari e dei loro medici. La nostra conoscenza si è ampliata in modo esponenziale con una migliore comprensione dell'eziologia della malattia, delle sue conseguenze biologiche, genetiche, psicologiche e sociali e degli approcci terapeutici. Quindi la sfida principale che abbiamo affrontato durante la preparazione della seconda edizione del libro è stata quella di evidenziare e spiegare le principali innovazioni, fornire informazioni utili con collegamenti per i professionisti e fare tutto in modo che il testo possa ancora servire come affascinante introduzione al PRL per la gente comune. Per raggiungere questo equilibrio, alcuni capitoli necessitavano solo di un leggero aggiornamento, mentre altri, e soprattutto quelli riguardanti le possibili radici biologiche e genetiche della sindrome, dovevano essere praticamente riscritti per includere i risultati delle ultime ricerche. Inoltre, specifici approcci psicoterapeutici e farmaci sono progrediti così tanto che è diventato necessario includere nuovi capitoli nel libro. Questa pubblicazione continua ad attingere a esempi del mondo reale per fornire al lettore una comprensione di come appare la vita per la persona con BPD e per coloro che li circondano, sebbene abbiamo dovuto modificare lo sfondo di queste storie in qualche modo per riflettere i cambiamenti in America società avvenuta all'inizio del secolo. ... Forse l'aggiornamento più evidente rispetto alla prima edizione è il tono generale: due decenni fa la prognosi per i pazienti era, per ovvi motivi, piuttosto fosca, ma oggi (come possiamo giudicare da numerosi studi longitudinali) appare molto più positiva.

Tuttavia, nel rivedere la prefazione alla prima edizione, dobbiamo ammettere, non senza tristezza, che, nonostante tali progressi, le incomprensioni e soprattutto la stigmatizzazione delle personalità borderline sono ancora comuni nella nostra vita. La BPD rimane una malattia che continua a confondere il grande pubblico e intimidire molti professionisti. Più recentemente, nel 2009, in un articolo su Tempo è stato riferito che "la più grande paura tra gli psicologi dei disturbi borderline" e "molti psicoterapeuti non hanno idea di come [trattarli]". Come uno dei principali esperti di BPD, Marsha Lainen ha osservato: "Le persone con BPD in psicologia sono analoghe ai pazienti con ustioni di terzo grado. Per dirla senza mezzi termini, semplicemente mancano di pelle emotiva. Anche il minimo tocco o movimento può causare loro sofferenze inimmaginabili ". Tuttavia, lo sviluppo di terapie specifiche e trattamenti farmacologici per questo disturbo (vedere i capitoli 8 e 9) ha reso possibile alleviare il peso della malattia per i pazienti in qualche modo, e forse ancora più importante, la consapevolezza pubblica della BPD è aumentata notevolmente dal 1989.. .. Come vedrai nella sezione Risorse alla fine di questa pubblicazione, il numero di libri, siti web e gruppi di supporto è cresciuto in modo significativo. Probabilmente il segno più ovvio dell'accettazione pubblica è arrivato nel 2008, quando il Congresso ha dichiarato il mese di maggio della consapevolezza sui disturbi borderline di personalità.

Tuttavia, dobbiamo ancora affrontare una serie di sfide importanti, soprattutto quelle finanziarie. I rimborsi per l'assistenza sanitaria cognitiva rimangono osceni e sproporzionatamente piccoli. Per un'ora di psicoterapia, la maggior parte delle compagnie di assicurazione (come il programma federale Medicare) paga meno dell'8% dell'importo richiesto per interventi ambulatoriali minori, come un intervento di cataratta di quindici minuti. Anche la ricerca sulla BPD è chiaramente inadeguata. Il rischio di malattia per la BPD nel corso della vita della popolazione è il doppio di quello della schizofrenia e del disturbo bipolare combinati, ma l'Istituto Nazionale di Salute Mentale (NIMH) assegna meno del 2% dei sussidi per queste malattie meno comuni alla ricerca sulla BPD. Mentre il nostro paese si sforza di controllare i costi dell'assistenza sanitaria, dobbiamo capire che gli investimenti nella ricerca contribuiranno in ultima analisi a una migliore salute per la nazione e quindi a ridurre i costi dell'assistenza sanitaria a lungo termine. Ma ciò richiederà la ridefinizione delle priorità nell'allocazione di risorse scarse e il riconoscimento che il razionamento dei sussidi può influenzare non solo la qualità dell'assistenza, ma anche il progresso del trattamento.

Dr. Jerold J. Kreisman

Nota per il lettore

Capitolo 1. Mondo della personalità borderline

Tutto sembrava e suonava irreale. Niente era quello che era veramente. Questo è quello che volevo: essere solo con me stesso in un altro mondo, dove la verità inganna e la vita può nascondersi da se stessa.

Eugene O'Neill. La lunga giornata sfuma nella notte

Jennifer soffre di disturbo borderline di personalità (BPD). E lei non è sola in questo. Ricerche recenti suggeriscono che almeno 18 milioni di americani (quasi il 6% della popolazione totale del paese) mostrano sintomi primari di BPD e molti sostengono che questa cifra sia significativamente sottostimata. Circa il 10% dei pazienti ambulatoriali e il 20% dei pazienti ricoverati da psichiatri sono diagnosticati con BPD, così come il 15-25% di tutti pazienti in cerca di cure psichiatriche. Questo disturbo è uno dei tipi più comuni di disturbi della personalità.

Tuttavia, nonostante la sua prevalenza, la BPD rimane una malattia relativamente sconosciuta al grande pubblico. Chiedi alle persone per strada informazioni su ansia, depressione o alcolismo e molto probabilmente saranno in grado di descrivere queste condizioni in termini generali, anche se non in modo abbastanza accurato nei dettagli. Chiedigli del disturbo borderline di personalità e in cambio probabilmente avrai uno sguardo vuoto. Tuttavia, se chiedi informazioni su questo disturbo a un medico esperto di salute mentale, vedrai una risposta molto diversa. Farà un respiro profondo ed esclamerà che di tutti i pazienti psichiatrici, le personalità borderline sono le più difficili, sono più spesso spaventate ed evitate - molto più spesso degli schizofrenici, degli alcolisti o di qualsiasi altro paziente. Per più di un decennio, la BPD si è nascosta nel cortile di casa come una sorta di "terzo mondo" nell'universo della malattia mentale: vaga, vasta e vagamente minacciosa.

Sebbene il termine "personalità borderline" sia stato coniato per la prima volta negli anni '30, il disturbo stesso non fu chiaramente definito fino agli anni '70. Per molti anni gli psichiatri sono sembrati incapaci di concordare se escludere questa sindrome come una malattia separata, per non parlare dei sintomi specifici per la sua diagnosi. Ma, poiché sempre più persone hanno iniziato a cercare aiuto con una serie specifica e specifica di problemi della vita, i parametri del disturbo hanno iniziato a cristallizzarsi gradualmente. Nel 1980, la diagnosi di disturbo borderline di personalità fu identificata per la prima volta nella terza edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-III) dell'American Psychiatric Association, la bibbia diagnostica degli psichiatri. Il manuale è stato rivisto più volte da allora e l'ultima edizione al momento della stesura di questo documento è DSM-IV-TR, pubblicato nel 2000. Mentre varie scuole di psichiatria discutono ancora la natura esatta, le cause e il trattamento della BPD, il disturbo è ufficialmente riconosciuto come un grave problema di salute mentale in America oggi. In effetti, i pazienti con BPD consumano una percentuale molto più elevata di servizi di salute mentale rispetto ai pazienti con qualsiasi altra diagnosi. Inoltre, la ricerca conferma che circa il 90% dei pazienti con diagnosi di BPD ha anche almeno un'altra diagnosi psichiatrica in parallelo.

Per molti versi, la sindrome borderline è stata per la psichiatria ciò che un virus è diventato una volta per la medicina convenzionale: una definizione imprecisa di una malattia nebulosa ma perniciosa che è difficile da trattare, difficile da rilevare e impossibile da spiegare adeguatamente al paziente.

Confini demografici

Quali sono le personalità limite che trovi nella vita di tutti i giorni?

Ecco Carol, la tua amica del liceo. Per qualche piccola cosa, ti accusa di averla pugnalata alle spalle e dice che non sei mai stata veramente sua amica. Poche settimane o mesi dopo, Carol ti chiama, piacevole e stanca della vita, come se tra voi non fosse successo niente.

Ecco Bob, il capo del tuo ufficio. Un giorno Bob ammira i tuoi successi in un'attività molto comune; il giorno dopo ti fa a pezzi per una piccola svista. A volte è riservato e distaccato, a volte si trasforma improvvisamente e rumorosamente nel "suo ragazzo".

Ecco Arlene, la ragazza di tuo figlio. Per una settimana è un esempio di una ragazza intelligente e una brava, e la prossima - un tipico punk. Decide di lasciare tuo figlio in una sera, solo per tornare un paio d'ore dopo con voti di devozione e lealtà senza fine.

Ecco Brett, il vicino della porta accanto. Incapace di far fronte a un matrimonio fatiscente, lui, come un istituto, nega l'evidente infedeltà della moglie, e un minuto dopo si incolpa di questo. Si aggrappa disperatamente alla sua famiglia, saltando dal senso di colpa e dal disprezzo di sé ad attacchi violenti contro la moglie e i figli, che in modo così "ingiusto" gli hanno dato la colpa di tutto.

Se le persone nelle descrizioni precedenti sembrano incoerenti, questo non dovrebbe sorprendervi: l'incoerenza è un segno distintivo della BPD. Incapaci di tollerare i paradossi, gli individui borderline sono essi stessi un paradosso ambulante, una sorta di circolo vizioso. La loro incoerenza è la ragione principale per cui la psichiatria professionale ha così tante difficoltà a definire un insieme uniforme di criteri per fare una diagnosi.

Se queste persone ti sembrano troppo familiari, allora non c'è nulla di sorprendente. È molto probabile che tu abbia un coniuge, un parente, un amico intimo o un collega con la sindrome borderline. Forse sai qualcosa sulla BPD o riconosci le sue caratteristiche in te stesso.

Mentre è difficile ottenere numeri precisi, gli psichiatri generalmente concordano sul fatto che la percentuale di individui borderline nella popolazione sta crescendo, e ad un ritmo rapido, sebbene alcuni osservatori sostengano che sia più la consapevolezza degli psicoterapeuti sul disturbo che sta aumentando, piuttosto che il numero di persone che ne soffrono.

Il disturbo borderline è davvero la "piaga" del nostro tempo, o è solo l '"etichetta" stessa della diagnosi - "borderline" - ancora abbastanza nuova per noi? In ogni caso, questo disturbo ha consentito una comprensione più completa della struttura psicologica di diverse malattie associate. Numerosi studi hanno collegato la BPD ad anoressia, bulimia, ADHD, tossicodipendenza e suicidio adolescenziale; e il numero di tutte queste deviazioni è aumentato in modo allarmante negli ultimi dieci anni. Diversi studi hanno scoperto che la BPD causa disturbi alimentari fino al 50% dei pazienti. Altri studi mostrano che oltre il 50% dei tossicodipendenti e dei tossicodipendenti soddisfa anche i criteri BPD.

Le tendenze autodistruttive e il comportamento suicida sono molto comuni negli individui borderline, infatti sono uno dei criteri che definiscono la sindrome. Almeno il 70% dei pazienti con BPD fa almeno un tentativo di suicidio. La percentuale di morti per suicidio segnalate tra gli adolescenti con BPD è dell'8-10% e anche più alta. Questa probabilità aumenta sullo sfondo di precedenti tentativi di suicidio, caos vita familiare e mancanza di supporto del sistema. I rischi sono ancora più elevati per i pazienti che soffrono anche di disturbi maniaco-depressivi (bipolari), alcolismo e tossicodipendenza.

Come un medico diagnostica la malattia mentale

Fino al 1980, due precedenti edizioni del Manuale diagnostico e statistico contenevano definizioni descrittive di malattia psichiatrica. Per quanto riguarda il DSM-III, ha definito i disturbi mentali in termini di struttura, categorico paradigmi; ciò significa che per ogni diagnosi venivano proposti più sintomi e, se uno o più criteri coincidevano, si considerava che l'individuo soddisfacesse i requisiti fondamentali della diagnosi. È interessante notare che, nelle quattro edizioni della Guida dal 1980, i criteri di definizione per BPD sono rimasti sostanzialmente invariati. Come vedremo tra poco, nove criteri sono associati a questo disturbo e si può fare una diagnosi se ne sono presenti almeno cinque.

Il paradigma categorico ha acceso un dibattito tra gli psichiatri, soprattutto per quanto riguarda la diagnosi dei disturbi di personalità. A differenza della maggior parte delle altre malattie psichiatriche, si pensa che i disturbi della personalità si sviluppino presto nell'età adulta e persistano a lungo. Questi tratti caratteriali sono generalmente abbastanza stabili e cambiano solo gradualmente e nel tempo. Tuttavia, un sistema categorico di definizioni può portare a un cambiamento irrealisticamente drastico nella diagnosi. Per BPD, ciò significa che un borderline che ha cinque sintomi di BPD in teoria non è più considerato un borderline se uno dei sintomi cambia. Tale drastica "guarigione" sembra incoerente in termini di concetto di personalità.

Alcuni ricercatori hanno suggerito di adattare la Guida a multidimensionale approccio alla diagnosi. Questo modello assume la definizione dei cosiddetti "gradi di borderline", poiché è ovvio che alcuni individui borderline si comportano meglio di altri. Gli autori di questo parere propongono, invece di concludere che l'individuo è o non è una personalità borderline, che il disturbo dovrebbe essere definito in relazione a un certo spettro. Questo approccio implica che i criteri individuali saranno valutati in modo diverso, a seconda di quali sintomi sono prevalenti e più persistenti. Un tale metodo potrebbe rivelare un tipo di personalità borderline rappresentativo, "puro", che standardizzerebbe le misurazioni in base a quanto bene il paziente "si adatta" alla descrizione. Un approccio multidimensionale potrebbe anche essere utilizzato per misurare il deterioramento funzionale misurato dalla capacità del paziente di far fronte alle attività quotidiane. Un'altra metodologia propone di misurare tratti specifici come impulsività, novità, dipendenza dalla ricompensa, evitamento del danno, nervosismo (comprese caratteristiche come vulnerabilità allo stress, scarso controllo degli impulsi, ansia, labilità dell'umore, ecc.), Che di solito è associato con BPD. Tale adattamento aiuterà a misurare più accuratamente i cambiamenti e i gradi di miglioramento, piuttosto che determinare semplicemente la presenza o l'assenza di un disturbo.

Per capire la differenza tra questi due approcci, pensa a come percepiamo il "genere". Separazione in maschio e femmina - categorico definizione basata su fattori genetici e ormonali oggettivi. Tuttavia, le definizioni di mascolinità e femminilità lo sono multidimensionale concetti influenzati da criteri personali, culturali e altri criteri meno oggettivi. Molto probabilmente, le versioni future della Guida includeranno criteri diagnostici multidimensionali.

Diagnosi BPD

L'ultima versione del DSM-IV-TR elenca nove criteri categoriali per BPD, cinque dei quali devono essere presenti per una diagnosi. A prima vista, può sembrare che questi criteri non siano correlati tra loro o siano solo indirettamente correlati. Tuttavia, dopo un'analisi più approfondita, tutti e nove i sintomi sono strettamente intrecciati, così che un sintomo causa la manifestazione di un altro.

Questi nove criteri possono essere riassunti come segue (ciascuno è dettagliato nel Capitolo 2):

1. Tentativi persistenti di evitare la solitudine reale o immaginaria.

2. Rapporti interpersonali instabili e tesi.

3. Consapevolezza insufficiente o assente della propria identità.

4. Impulsività nelle manifestazioni di comportamenti potenzialmente autodistruttivi come l'abuso di alcol e droghe, taccheggio, guida spericolata, eccesso di cibo.

Donna S. Bender, Andrew E. Skodol, Maria E. Pagano, et al., "Prospective Assessment of Treatment Use by Patients with Personality Disorders", Psychiatric Services 57 (2006): 254-257.

Marvin Swartz, Dan Blazer, Linda George, et al., "Stimating the Prevalence of Borderline Personality Disorder nella Comunità", Journal of Personality Disorders 4 (1990): 257-272.

James J. Hudziak, Todd J. Boffeli, Jerold J. Kreisman, et al., "Clinical Study of the Relation of Borderline Peronality Disorder to Briquet's Syndrome (Hysteria), Somatization Disorder, Antisocial Personality Disorder, and Substance Abuse Disorders", American Journal of Psychiatry 153 (1996): 1598-1606.

Mary C. Zanarini, Frances R. Frankenburg, John Hennen, et al., "Axis I Comorbidity in Patients with Borderline Personality Disorder: 6-Year Follow-Up and Prediction of Time to Remission", American Journal of Psychiatry 161 (2004) : 2108-2114.

Craig Johnson, David Tobin e Amy Enright, "Prevalence and Clinical Characteristics of Borderline Patients in an Eating-Disordered Population", Journal of Clinical Psychiatry 50 (1989): 9-15.

Jerold J. Kreisman

Capire la personalità borderline

Ancora dedicato a Doody, come tutti gli altri libri

Ringraziamenti

Prefazione

Jerold Kreisman, Hal Strauss

Ti odio, solo non lasciarmi. Persone borderline e come capirle

Jerold J. Kreisman

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Ringraziamenti

Ci sono voluti molto aiuto e pazienza per lavorare su questa nuova edizione. Abbiamo ricevuto un enorme supporto da Bruce Seymour di Goodeye Photoshare (goodeye-photoshare.com), che ha dedicato molto tempo e impegno ai dettagli tecnici della preparazione del manoscritto. Un altro nostro caro amico, Eugene Horowitz, ha risolto i fastidiosi problemi del computer. Le mie segretarie Jennifer Jacob e Cindy Friedley mi hanno aiutato a raccogliere gli articoli e i libri inclusi in questo lavoro. Lynn Klippel, un'appassionata bibliotecaria del DePaul Health Center, ha raccolto link utili.

Prefazione

Quando la prima edizione di I Hate You, Just Don't Leave Me uscì nel 1989, c'erano pochissime informazioni disponibili al grande pubblico sul disturbo borderline di personalità (BPD). La ricerca sulle cause e sul trattamento della BPD era agli inizi. Diversi articoli che a quel tempo erano apparsi sulle riviste tradizionali delineavano solo vagamente l'essenza di questo disturbo, che stava iniziando a penetrare gradualmente nella "coscienza collettiva degli americani". Per quanto riguarda i pazienti con BPD, la loro famiglia e gli amici, non c'erano informazioni per loro. La reazione al nostro libro sia in America che all'estero, dove è stato pubblicato in traduzioni in altre lingue, è stata decisamente positiva. A quanto pare, sono riuscito a realizzare la mia intenzione: pubblicare un'opera accessibile al grande pubblico, ma allo stesso tempo utile per i professionisti grazie al bene