Чи можна вилікувати туберкульоз при ВІЛ інфекції. Причини розвитку туберкульозу при ВІЛ, клінічні ознаки, діагностика, методи лікування і профілактики. Причини розвитку туберкульозу на тлі ВІЛ

Туберкульоз у ВІЛ інфікованих розвивається досить складно. З моменту діагностики та виявлення туберкульозного інфікування, пацієнт потребує якнайшвидшого обстеженні на виявленні ВІЛ-інфекції. А у випадку зі СНІДом необхідно розглядати хворих, як тих, хто, найвірогідніше, може бути інфікована туберкульозом. Тому давайте розглянемо особливості перебігу туберкульозу при ВІЛ, чому формується даний тандем, і яка тривалість життя людини при наявності даних недуг.

Два захворювання можуть утворити тандем в наступних ситуаціях:

• первинне розвиток туберкульозу у хворого ВІЛ;
• виникнення патологій одноразово;
• формування хвороби на підставі імунодефіциту при СНІДі.

Одночасне інфікування СНІДом збільшує всі шанси освіти туберкульозу. Якщо вірити статистиці, то ймовірність захворіти двома патологіями (за рік) становить 10%, у решти ризик знижується до 5% за весь життєвий цикл. Виникнення СНІДу та туберкульозу разом можливо при сильному ослабленні імунітету.

Серед усіх пацієнтів, що мають СНІД, близько 40% мають позитивну відповідь по інфекції ВІЛ.

У хворого спостерігається найсильніший імунодефіцит, тому для палички Коха проникнути в організм не складається праці. Одиничний контакт з хворим на туберкульоз може призвести до зараження.

Джерело даної інфекції - особистість, що має таку патологію. У більшості випадків передається вона від хворих з захворюванням в стадії завершення, проте ймовірність є і у тих, у кого проявилися перші ознаки. Найактивнішими розповсюджувачами вважаються пацієнти з пізньою стадією хвороби.

Всі людські рідини (кров, сеча, слина, сперма і т. Д.) В тій чи іншій мірі містять в собі вірусні складові. Але найвища небезпека виходить від крові і спермі.

Основні причини поєднання двох описуваних патологій кроятся в особливостях механізмів формування туберкульозу при ВІЛ інфекції. Потрібно враховувати, що останній впливає на иммунореактивность при туберкульозі. Взаємодія в клітинної стійкості починає змінюватися, при цьому диференціювання макрофагів руйнується.

Основні ознаки недуги

Відповідно до проведених досліджень, клінічна картина перебігу двоїстого захворювання не особливо відрізняється від ознак патології у хворих, які не мають імунодефіцит. При цьому симптоматика повністю залежить від того, до якої міри розвинулося захворювання і який період інфікування.

При ТБ легенів разом з ВІЛ-інфекцією, ознаки повною мірою залежать від черговості інфікування. Злоякісна форма ТБ спостерігається при значному імунодефіцит, ознаки залежать від стійкості клітинного імунітету.

Прояв недуги:

• гарячковий стан, гіпергідроз в нічний час доби;
• млявість, погана працездатність;
• кашель, що не прохідний протягом трьох тижнів;
• погана робота шлунка і кишечника;
• різка втрата у вазі (близько 10% власної ваги);
• кровохаркання кров'яними масами;
• нездужання в області грудної клітини.

Крім удару по легким, спостерігається ураження лімфовузлів у ВІЛ інфікованих.

Вони мають щільну структуру, при тому, що промацує не зміщувати і викликають біль. Мають досить горбисту текстуру і значно збільшені в розмірах.

Варіанти виявлення сукупності патологій

Фахівці дотримуються однієї думки: виявивши позитивну відповідь по тесту на ВІЛ, необхідно відразу ж визначити групу ризику, піддану формуванню туберкульозу. Обстеження проводиться з метою подальшого спостереження за динамікою розвитку недуги. Фтизіатр, на основі отриманих аналізів зможе навіть на самих пізніх етапах прописати вірний курс терапії, яка в силах поліпшити стан хворого.

Основні заходи, що проводяться при отриманні позитивних ВІЛ-тестів:

1. Первинний огляд пацієнта фтизіатром на наявність видимих \u200b\u200bсимптомів ТБ. Інформування хворого про можливе зараження.
2. Пацієнт, повинен уважно день у день стежити за своїм здоров'ям і при виявленні перших ознак туберкульозу звернутися до свого лікаря.
3. При постановці на облік кожні півроку здійснюється променева діагностика області грудей.
4. Проведення туберкулінової проби.
5. Лікар, при виявленні гіперергії або невластивою реакції на туберкулін, враховуючи стадію ВІЛ-інфекції, зобов'язаний призначити лікування протитуберкульозними медикаментами.
6. При появі мокротинні, призначаються дослідження даного біологічного речовини.
7. У разі погіршення самопочуття у хворого, потрібна термінова госпіталізація.

Ефективні методики лікування

Одне з розглянутих захворювань лікується буде стягнено шляхом, але коли обидві патології об'єднуються, терапія в рази ускладнюється. Виявивши ВІЛ, лікар призначає антиконвульсанти, протигрибкові лікарські засоби, Рифабутин і Рифампіцин.

Важливим є те, що всі медикаменти прописуються лише високоспеціалізованих лікарем, самолікування може обернутися сумними наслідками. Не варто вірити бабусям, що чудодійна ванна з стоніг зможе врятувати вас від цієї страшної недуги. Препарати дозволено приймати одноразово, в деяких випадках можна замінити Рифампіцин.

Багато в чому результат терапії залежить від компетентності фахівця, оскільки лікування тандему двох патологій досить агресивне, тому слід розробити правильний терапевтичний план, який не зашкодить підірване здоров'я.

Як і у будь-якого лікування, у даній терапії є свої побічні дії. При вживанні Ізоніазиду починаються болі в голові, сильному удару піддається нервова система. Є ризик появи лікарського гепатиту, але тільки після тривалого вживання Рифампіцину або Піразинаміду.

ВІЛ і туберкульоз резистентної форми лікується в стаціонарі, в ізольованому приміщенні, до моменту, поки результати аналізів не покажуть позитивну динаміку. У випадку з мультирезистентною формою прописується Амікацин, Капріоміцін, Канамецін, Кларитроміцин.

Вилікувати одне з захворювань - це не означає позбутися його повністю. Велика ймовірність рецидиву, тому лікування повинно бути комплексним, а в деяких випадках і агресивним (наприклад, абдомінальний туберкульоз ВІЛ інфікованого).

Що стосується профілактичних заходів, то тут також потрібен чіткий план дій. Профілактика здійснюється в кілька етапів, в перший здійснюється хіміопрофілактика туберкульозу у ВІЛ інфікованих. Далі, вплив знижується, все зводиться до простих оглядам фтизіатра.

На сьогоднішній день виявлено кілька методик лікування від туберкульозу в сукупності з ВІЛ-інфекцією. Однак якщо захворювання розвивається в латентній формі, контролювати його дуже складно.

Слід розуміти, що якщо туберкульоз розвивається в поодинці, впоратися з ним простіше. Однак, він ускладнюється інфекцією ВІЛ, тому терапія повинна бути досить агресивна і якісна. ВІЛ, туберкульоз вилікувати можна, лише необхідно вчасно помітити недугу.

• Виявлення туберкульозу у ВІЛ-інфікованих
• ВІЛ і форми ТБ

ВІЛ і туберкульоз протікають дуже злокачественно. Як тільки у людини виявляється поширений і прогресуючий туберкульоз, виникає гостра необхідність в проведенні цілеспрямованого обстеження пацієнта на ВІЛ-інфекцію. Тоді як і страждають на СНІД потрібно розглядати в якості тих, хто може бути заражений туберкульозом.

Туберкульоз і ВІЛ можуть поєднуватися в декількох нижчеперелічених випадках:

• первинне виникнення туберкульозу у ВІЛ-інфікованого хворого;
• одночасне виникнення описуваних тут захворювань;
• розвиток процесу туберкульозу на тлі імунодефіциту при СНІДі.

Люди, які одночасно були інфіковані СНІДом, мають найбільш високий ризик отримання ТБ. При цьому щорічна ймовірність виникнення цього захворювання еквівалентна 10%, а ось у інших така ймовірність виявляється не більше 5% протягом усього життя.

У тих країнах, де спостерігається висока ступінь інфікованості СНІДом, більше 40% заражених туберкульозом виявляються ВІЛ інфіковані.

В ролі джерела ВІЛ-інфекції виступає той, хто має інфікованість цим захворюванням. Велика ймовірність передачі вірусу відзначається від того, хто перебуває в завершальній стадії інкубаційного періоду, це стосується і тих, у кого тільки почали проявлятися первинні ознаки захворювання. Активно передають вірус пацієнти, які мають інфікованість пізній стадії.

Майже всі біологічні рідини людини, яка страждає ВІЛ, в різній мірі містять вірусні елементи. Але найбільша епідеміологічна небезпека відзначається в крові і спермі.

Факторами, що зумовлюють закономірність поєднання ВІЛ з туберкульозом, виступають особливості механізмів патогенезу названих недуг.

ВІЛ значно впливає на иммунореактивность при туберкульозі, при цьому змінюється взаємовідношення в клітинному імунітеті, порушується диференціювання макрофагів.

Рекомендовано після встановлення ВІЛ-інфекції та до того моменту, поки буде розвинений імунодефіцит, виявляти тих, хто входить до групи ризику захворювання на туберкульоз, для здійснення динамічного спостереження фтизіатра. Цей доктор зможе на пізніх стадіях розвитку ВІЛ, коли виникне імунодефіцит, призначити необхідний даному пацієнтові курс лікування.

Для того щоб визначити, які особи перебувають в особливій зоні ризику захворювання на туберкульоз при ВІЛ інфекції, ведуться заходи.

Пацієнтів, у яких вперше був виявлений ВІЛ, оглядає фтизіатр. Людина в кабінеті лікаря інформується про туберкульоз та заходи його профілактики. Пацієнт в разі виникнення симптомів, властивих туберкульозу, повинен звернутися до фтизіатра для проведення негайного огляду та здійснення обстеження. У момент прийому на облік і в подальшому з періодичністю 1-2 рази на рік повинна бути здійснена променева діагностика грудної порожнини. Якщо пацієнт був поставлений на облік з питання ВІЛ-інфекції, повинна бути проведена туберкулінова проба.

В ході динамічного спостереження за пацієнтом з ВІЛ при виявленні гіперергії, віражу або збільшення реакції на туберкулін лікарем індивідуально, з огляду на конкретній стадії ВІЛ, вирішується питання про необхідність призначення для прийому пацієнтом протитуберкульозних препаратів.

Пацієнти, які виділяють слиз, проходять обстеження на предмет бактерій туберкульозу.

Хворі з ВІЛ, які підпадають під групу ризику виникнення туберкульозу, повинні бути госпіталізовані, якщо буде відзначатися погіршення стану.

Повернутися до списку

Проведення скринінгового обстеження

На етапі ранньої стадії СНІДу туберкульоз протікає як зазвичай, це обумовлює проведення скринінгового обстеження по тій же схемі, що і в осіб, у яких не було виявлено ВІЛ.

При виявленні туберкульозу у пацієнтів, які страждають ВІЛ, клінічний діагноз передбачає:

• етап ВІЛ-інфекції;
• повний діагноз туберкульозу і вторинних захворювань.

На користь останнього необхідно відзначити, що, якщо у пацієнта з ВІЛ в стадії первинних симптомів за рахунок транзиторного зниження імунітету виник туберкульоз, то ставиться діагноз: ВІЛ-інфекція на етапі первинних проявів.

Якщо у пацієнта з ВІЛ після етапу первинних проявів і при відсутності клінічних симптомів, які вказували б на недостатність системи імунітету, розвивається обмежений процес туберкульозу, його не розглядають в якості вторинного захворювання. При цьому діагноз звучить як латентна стадія ВІЛ.

Повернутися до списку

Особливості проведення лікування

Якщо людина була заражена туберкульозом, то вилікувати його належить протягом 6 місяців. Тоді як мультирезистентний туберкульоз характеризується високою стійкістю до ряду антибіотиків, що передбачає необхідність проводити його лікування безперервно протягом двох років. При цьому є потреба в застосуванні більш дорогих і нешкідливих для здоров'я препаратів. Але відмова від лікування призводить до того, що пацієнт просто вмирає.

Мультирезистентний туберкульоз повинен лікуватися тільки не на голодний шлунок, саме тому прийом необхідно проводити кожен день до і після прийому їжі. Досить часто пацієнтам доводиться приймати до 6 найменувань препаратів одночасно. При цьому необхідно забезпечити посилений раціон.

Повернутися до списку

ВІЛ і форми ТБ

Існують дві основні форми туберкульозу, перша з яких називається латентною, тоді як друга - активної. У першому випадку бактерії, що виступають в ролі збудників, присутні в організмі, але не стають причиною подальшого активного розвитку хвороби і виникнення симптомів, дана форма туберкульозу є надзвичайно поширеною. Коли пацієнт страждає активним або відкритим туберкульозом, бактерії швидко розмножуються і стають причиною розвитку захворювання, яке є небезпечним для хворого, а також заразним для всіх інших людей, які не страждають на цю недугу. У пацієнтів з ВІЛ і заражених туберкульозом, є ймовірність перебігу відкритого туберкульозу, яка стає в 10 разів вище, ніж у здорової людини. Цей ризик зростає при певних факторах, серед них можна виділити:

• вагітність;
• погане харчування;
• алкоголізм;
• наркоманію;
• вік людини менше 5 або більше 65 років.

Можна виділити симптоми, які проявляються у хворих на ТБ і ВІЛ, вони схожі з тими, які відзначаються у інших пацієнтів: кашель, який не проходить при відповідному лікуванні протягом 2-3 тижнів; виділення мокротиння або крові при відхаркуванні; сильний біль в грудях; ослаблення організму і незрозуміла підвищена стомлюваність; різке зниження ваги; відсутність апетиту; підвищена температура; надмірне потовиділення, особливо в нічний час.

Туберкульоз у ВІЛ інфікованих проявляється дуже сильно, в деяких випадках це призводить до того, що людина майже втрачає здатність нормально жити.

Всім пацієнтам, у яких було виявлено ВІЛ, рекомендується в самий найближчий час зробити туберкулінову пробу. Діагностика за допомогою реакції Манту може виявитися скрутною, що особливо стосується того випадку, коли пацієнт заразився ТБ не настільки давно, або його імунітет надзвичайно ослаблений, це може привести до того, що шкірна проба дасть негативний результат, однак він буде хибним.

Часто після взяття шкірної проби здійснюються діагностичні процедури, серед яких рентгенографія області грудей, аналізи крові і мокротиння. Якщо у людини, у якого була виявлена \u200b\u200bВІЛ інфекція, не був виявлений ТБ, в подальшому має бути проходити планові відповідні обстеження щороку. Пацієнтам, які народили після того, як у них була виявлена \u200b\u200bВІЛ інфекція, належить піддати лікарському обстеженню і своїх дітей на наявність у них ТБ, такі обстеження повинні бути проведені у маленьких пацієнтів у віці 9-12 місяців.

При СНІД виникнення ТБ надзвичайно небезпечно, лікування при виявленні захворювань повинно бути розпочато негайно. ВІЛ інфекція при відсутності лікування стає причиною летального результату.

ТБ виступає в якості головної причини смерті серед пацієнтів зі СНІДом.

Імовірність того, що у пацієнтів з ВІЛ виникне ТБ, у багато разів вище, ніж у звичайних людей. Так, 2010 рік став часом, коли було виявлено 8,8 млн нових випадків захворювання на ТБ, з яких 1,1 млн випадків були виявлені у пацієнтів, які страждають на СНІД.

Як показали дослідження, взаємопов'язані. Поширення ВІЛ-інфекції вже внесло і продовжує змінювати епідеміологію туберкульозу. Основний прояв цього впливу - швидкість прогресування туберкульозу у інфікованих людей.

ВІЛ-інфекція має суттєвий вплив на клітинний імунітет явно послаблюючи иммунореактивность (імунна відповідь) при туберкульозі. У зв'язку з цим ризик переходу зі стану носій в стан розвитку туберкульозного процесу серйозно зростає у ВІЛ-інфікованих людей.

Не випадково хворі на СНІД розглядаються як потенційні хворі на туберкульоз. Вірус імунодефіциту здатний викликати патологічне пригнічення імунної системи і полегшувати процес розвитку туберкульозу.

Дуже важливо. Туберкульозний процес у ВІЛ-інфікованих людей має злоякісний характер.

ВІЛ і туберкульоз - це поєднання на даний момент є однією з основних проблем фтизіатрії. Вірус імунодефіциту людини - це РНК-вірус, який стежці до Т-лімфоцитів хелперів, що містить на своїй поверхні рецептори CD4.

Ці лімфоцити відповідають за розпізнавання організмом антигенів і знищення чужорідних частинок. ВІЛ поступово руйнує лімфоцити і унеможливлює адекватну імунну відповідь.

Довідково. ВІЛ-інфекція розвивається тривалий час. Імунітет здорової людини здатний стримувати розмноження вірусу, тому люди з ВІЛ десятиліттями можуть мати нормальний імунні відповідь. Потім кількість Т-хелперів поступово знижується і імунітет не справляється з поставленим завданням. Коли ВІЛ-інфекція доходить до стадії СНІДу, організм перестає реагувати на інфекційний агенти і людина вмирає навіть від зовсім нешкідливого збудника.

За статистикою щорічний шанс захворіти на туберкульоз для осіб з ВІЛ-інфекцією дорівнює 1:10. Для людей з нормальним імунітетом він приблизно такий же, але за все життя. Більшу частину пацієнтів фтизіатричних стаціонарів складають ВІЛ-інфіковані люди, при цьому з інфекцією на стадії пре-СНІД та СНІД.

Варіантів розвитку подій може бути кілька:

• Одночасне зараження мікобактерією і ВІЛ. В цьому випадку туберкульоз розвивається на тлі сохранного імунітету і протікає також, як у здорових людей. Пізніше на стадії пре-СНІД можлива реактивація мікобактерії і розвиток клініки коінфекції ВІЛ і туберкульоз.
• Зараження мікобактерією на тлі імунодефіциту. У цьому випадку спочатку розвивається ВІЛ-інфекція, у людини знижується імунітет, а потім в його організм потрапляє мікобактерія. В цьому випадку патологічний процес відразу йде по шляху коінфекції.
• Зараження ВІЛ-інфекцією на тлі активного туберкульозу. Сам вірус не впливає на перебіг туберкульозу, тому до розвитку імунодефіциту туберкульозний процес буде протікати як у здорової людини. Однак в цьому випадку ВІЛ-інфекція може швидше перейти в стадію пре-СНІД.

Увага. Туберкульоз при ВІЛ набуває більш злоякісний перебіг і може привести до летального результату.

Крім того, перебуваючи в ослабленому організмі мікобактерії стають сильнішими і швидко набувають стійкості до антибіотиків. Такі мультирезистентні палички Коха потім передаються іншим людям і створюють ще одну проблему для фтизіатрів - відсутність антибіотиків, якими можна вилікувати інфекцію.

Причини розвитку туберкульозу на тлі ВІЛ

Причиною розвитку туберкульозу завжди є потрапляння в організм палички Коха. Відбувається це під час контакту з хворим на відкриту форму туберкульозу. Ця інфекція передається повітряно-крапельним шляхом, тому з крапельками мокротиння швидко розноситься по повітрю.

Довідково. Імунітет здорових людей здатний протистояти мікобактерій. Якщо організм ослаблений активної ВІЛ-інфекцією шанс виникнення туберкульозу при попаданні мікобактерії значно збільшується.

Від розвитку активного туберкульозу організм захищають Т-лімфоцити. У міру прогресування ВІЛ-інфекції кількість цих лімфоцитів знижується, і імунна система перестає розпізнавати мікобактерії. Ті, в свою чергу, можуть безперешкодно розмножуватися і викликати великі вогнища запалення по всьому організму. Більшою мірою страждає легенева тканина і лімфатичні вузли.

Крім нового інфікування, ВІЛ-асоційований туберкульоз може протікати по типу активованої ендогенної туберкульозної інфекції. Це означає, що коли-то давно в організм потрапила мікобактерія туберкульозу і викликала розвиток первинного афекту. Потім розвинувся імунітет, специфічні клітини оточили вогнище і не дали йому поширюватися. Палички Коха знаходилися в цьому вогнищі в неактивному стані, оскільки їх стримував імунітет. У процесі прогресування ВІЛ-інфекції імунітет зник і мікобактерії активізувалися. Тепер ніщо не заважало їм викликати активну форму туберкульозу.

Довідково. Незалежно від того, чи відбулося нове інфікування, або активація ендогенної інфекції, туберкульоз на тлі імунодефіциту завжди буде протікати злоякісно.

Форми туберкульозу в поєднанні з ВІЛ-інфекцією

Довідково. Виділяють дві основні форми туберкульозу, які розвиваються у ВІЛ-інфікованих хворих:

• легенева,
• внелегочная.

Перша виникає на ранніх стадіях захворювання, коли імунітет людини ще відносно збережений. Друга з'являється, коли кількість Т-хелперів знижується менше 100 кл / мкл (норма більше 500 кл / мкл).

Легенева форма туберкульозу на ранніх стадіях ВІЛ нічим не відрізняється від такої у здорової людини. Вірус і бактерія один з одним ніяк не взаємодіють. Їх взаємозв'язок простежується тільки при пригніченні лимфоцитарного ланки імунітету.

Залежно від того, на якій стадії ВІЛ-інфекції розвинувся туберкульоз, можливі наступні види захворювання:

• Інфільтративний. Зустрічається у осіб з ослабленим імунітетом і не є ознакою патологічного імунодефіциту. У ВІЛ-інфікованих цей вид туберкульозу можна зустріти на ранніх стадіях. При цьому процес розвивається тільки в легеневій тканині. Уражаються великі за обсягом ділянки легких, поширеність некротичних змін перевищує 1 см. Лімфатичні вузли, як правило, інтактні.
• . Характерний для осіб з патологічним імунодефіцитом, є ознакою наявності у хворого ВІЛ-інфекції або інших захворювань, що знижують імунітет. При цьому в легких спостерігається велика кількість дуже дрібних вогнищ, коріння легенів розширені, лімфатичні вузли збільшені. В інших органах і тканинах туберкульозного процесу немає.
• Міліарний. Відрізняється від попереднього тим, що вогнища туберкульозу розсіяні по всьому організму. Мікобактерії потоком крові розносяться до органів і тканини і всюди виникають маленькі, розміром близько 1-2мм вогнища специфічного туберкульозного запалення.

Позалегеневі форми частіше поєднуються з ураженням легень і рідко зустрічаються в якості самостійних нозологій. Найчастіше уражаються такі органи і тканини:

• плевра,
• перикард,
• мозкові оболонки і головний мозок,
• лімфатичні вузли,
• кістки.

Туберкульоз при ВІЛ симптоми

Прояви туберкульозу у ВІЛ-позитивних хворих відрізняються від таких у здорових осіб. При вираженому імунодефіциті туберкульоз може протікати атипово. При цьому частина симптомів пов'язані з розвитком туберкульозу, а частина - з прогресуванням ВІЛ-інфекції.

Для туберкульозного процесу у хворих зі СНІДом характерно підвищення температури до фебрильних цифр, чого не буває при збереженому імунітеті. Лихоманка може триматися довгий час на рівні 38-39оС.

Довідково. На перший план виходить інтоксикаційний синдром, що супроводжується втратою маси тіла, температурою, слабкістю, відсутністю апетиту. Сухий кашель у таких хворих частіше пов'язаний зі збільшенням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і здавленням бронхів, ніж з деструкцією легеневої тканини.

При залученні в процес плеври з'являються ознаки плевриту. Для ексудативного плевриту характерна тяжкість в грудній клітки, задишка, відчуття стиснення в грудях. Для сухого - різкий біль, пов'язана з дихальними рухами.

Поширені форми туберкульозу самі по собі є ознаками імунодефіциту, але у хворого можуть спостерігатися і інші характерні для цього стану захворювання:

• оперізуючий герпес,
• лімфаденопатія,
• незрозуміла тривала діарея,
• значне схуднення,
• саркома Капоші,
• пневмоцистна пневмонія.

Увага. Кожне з цих захворювань свідчить про пізніх стадіях ВІЛ-інфекції. Туберкульоз і ВІЛ разом створюють картину захворювання, яка відрізняється від перебігу звичайного туберкульозу або СНІДу.

Чим небезпечний туберкульоз при ВІЛ

Увага. Основна небезпека туберкульозу при повному імунодефіцит полягає в швидкому поширенні туберкульозної інфекції по всьому організму.

У нормальному організмі імунні клітини не дають мікобактерій покинути легеневу тканину. У лімфатичної системи і в крові дуже багато Т-лімфоцитів, які знищують палички Коха, як тільки ті намагаються вийти з легких.

У людини з пізньою стадією ВІЛ-інфекції Т-лімфоцитів дуже мало, вони не можуть впоратися з мікобактеріями, і збудник туберкульозу вільно проникає в лімфу та кров. З потоком лімфи палички потрапляють в лімфатичні вузли, де не тільки не гинуть, а й активно розмножуються, а потім потоком крові розносяться по всьому організму.

Серед усіх можливих локалізацій інфекції найбільшу небезпеку становить туберкульозний менінгоенцефаліт. При цій формі захворювання уражається головний мозок і його оболонки. Стан хворого дуже швидко погіршується: з'являється головний біль, блювота, світлобоязнь.

До цих симптомів можуть приєднуватися ознаки ураження головного мозку. Таких хворих лікують виключно в спеціалізованих реанімаційних відділеннях.

Довідково. Туберкульозний менінгоенцефаліт - одна з найчастіших причин смерті ВІЛ-інфікованих людей.

При цьому для оточуючих людей хворі найчастіше не є небезпечними. У ВІЛ-позитивних людей майже ніколи не розвивається деструкція легеневої тканини, вони не відкашлюють мікобактерії і не заражають оточуючих людей, але з цього правила бувають винятки. Чим більше вогнища в легенях, тим більше шансів, що у хворого розвинеться відкрита форма туберкульозу.

Діагностика подвійного діагнозу

Туберкульоз при ВІЛ-інфекції діагностують разом з вірусом імунодефіциту. Для виявлення туберкульозу використовують рентгенографію органів грудної клітини в двох проекціях прямої і бічний, і мікроскопію мазка мокротиння на КУБ (кислотостійкі бактерії).

Для діагностики ВІЛ-інфекції досліджують кількість CD4, застосовують імуноферментний аналіз (ІФА), імуноблотинг і полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Зміни на рентгенограмі ОГК будуть відповідати виду туберкульозного процесу. При инфильтративном туберкульозі в легких видно вогнище або вогнища затемнення діаметром більше 1 см, в яких можуть бути ділянки деструкції. При дисемінованому туберкульозі вогнищ безліч. Вони дрібні, але в сукупності займають велику ділянку тканини легені.

Міліарний туберкульоз характеризується ураженням обох легень, іноді ознаки туберкульозу спостерігаються в інших органах, які видно на рентгені: плеврі, перикарді, ребрах і хребцях. Основна ознака того, що у хворого на туберкульоз є ВІЛ - збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. У здорових людей в лімфовузлах багато Т-хелперів, тому мікобактерій там бути не може.

Довідково. Проба Манту при ВІЛ-інфекції негативна. Справа в тому, що проба відображає наявність імунного Т-клітинної відповіді на надходження паличок Коха. При поєднанні туберкульозу та імунодефіциту достатньої Т-клітинної реакції не буде. В мокроті КУБ будуть виявлені тільки при відкритій формі туберкульозу. Часто цей аналіз також залишається негативним.

Для підтвердження ВІЛ-інфекції спочатку визначають кількість CD4. Це дозволяє визначити вираженість імунодефіциту. На стадії СНІД CD4 менше 100 кл / мкл. Для виявлення антитіл до ВІЛ використовують ІФА, для виявлення самого вірусу - ПЛР.

Імуноблотинг є альтернативним варіантом при відсутності можливості виконати ПЛР. Підтвердження ВІЛ-інфекції при позитивному результаті проводять двічі.

Схема лікування подвійного діагнозу

Туберкульоз при ВІЛ лікується досить важко. Терапія коінфекції складається з окремого лікування туберкульозу і окремого лікування вірусу імунодефіциту. Такі хворі лікуються у фтизіатричних стаціонарах, але терапію їм призначають два фахівця.

Етіотропне лікування туберкульозної інфекції проводять лікарі-фтизіатри. З урахуванням того, що мікобактерії у імунодефіцитних людей часто резистентні до багатьох антибіотиків, лікування призначають після отримання результатів антибіотикограми.

Довідково. Антибіотикограмою - це тест, який проводиться для того, щоб дізнатися, якими з відомих видів антибіотиків можна знищити даний штам збудника. Схеми терапії призначають індивідуально.

Крім цього, хворого лікує лікар-інфекціоніст з центру боротьби зі СНІДом. Він призначає антиретровірусну терапію, що дозволяє зупинити розмноження вірусів і зберегти імунітет на одному рівні.

Існує багато груп таких препаратів:

• нуклеозидні і ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази,
• інгібітори інтегрази,
• протеази,
• блокатори специфічних рецепторів.

Одночасно призначають препарати не менш, ніж з трьох груп.

Увага. Антиретровірусну терапію пацієнт отримує довічно.

Дії щодо профілактики

Профілактика туберкульозу заснована на обмеженні контакту з хворими на відкриту форму і підтримці імунітету на належному рівні. ВІЛ-інфікованим хворим не можна проводити профілактику специфічною сироваткою.

Єдиний спосіб запобігти розвитку туберкульозу для них - довічний прийом антиретровірусної терапії. При цьому імунітет зберігається на одному рівні і шанс захворіти на туберкульоз зменшується.

Єдиний спосіб профілактики ВІЛ-інфекції - уникнення безладних статевих зв'язків, використання бар'єрних контрацептивів. Крім того, важливо стежити за заходами безпеки в манікюрних кабінетах, перукарень і стоматологічних клініках. Специфічна вакцина від вірусу імунодефіциту не розроблена.

Туберкульоз і ВІЛ у дітей

У дітей ВІЛ-інфекція може бути, як вродженою, так і набутою. У першому випадку імунодефіцит у дитини може з'явитися вже в перші роки його життя.

Перебіг туберкульозу при цьому не відрізняється від такого у дорослих. Єдина відмінність - складність діагностики. Справа в тому, що навіть у здорових дітей немає імунітету до мікобактерій. При виникненні у них первинного туберкульозу можливе збільшення внутрішньогрудних лімфовузлів.

Довідково. Крім того, у дітей частіше зустрічаються поширені форми туберкульозу, включаючи менінгоенцефаліт. Запідозрити наявність ВІЛ-інфекції при цьому складно.

Діти з вродженою ВІЛ-інфекцією більш схильні до виникнення туберкульозу. Здоровим дітям роблять щеплення БЦЖ, яка захищає їх від захворювання. ВІЛ-позитивним дітям це щеплення протипоказана.

Увага. Якщо дитина народилася від ВІЛ-позитивної матері, сказати чи є у нього інфекція, можна тільки через 18 місяців. Весь цей час йому не можна робити БЦЖ. Отже, він потрапляє в групу ризику розвитку активного туберкульозу.

ВІЛ і туберкульоз прогноз

При виявленні захворювання на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції прогноз сприятливий. У такого пацієнта є всі шанси вилікуватися від туберкульозу і зупинити процес зниження імунітету. Набагато гірше, якщо діагноз поставлений на пізній стадії ВІЛ-інфекції.

Антиретровірусна терапія в такому випадку дає сумнівний результат, а лікування туберкульозу антибіотиками часто буває безрезультатним. Важливо почати лікування якомога швидше в спеціалізованому стаціонарі, де є відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Туберкульоз у ВІЛ-інфікованих хворих протікає злоякісно, \u200b\u200bмає схильність до генералізації і прогресуванню внаслідок вираженого імунодефіциту.

Виявлення хворого з поширеним і прогресуючим туберкульозом служить сигналом до необхідності цілеспрямованого обстеження його на ВІЛ-інфекцію. У той же час хворих на СНІД слід розглядати як потенційних хворих на туберкульоз.

Епідемія ВІЛ-інфекції внесла і постійно вносить радикальні зміни в епідеміологію туберкульозу. Основний вплив ВІЛ-інфекції виражається в швидкості прогресування клінічно вираженого туберкульозу у осіб, раніше інфікованих МВТ.

Туберкульоз і ВІЛ-інфекція можуть поєднуватися в трьох варіантах:

1. первинне зараження туберкульозом ВІЛ-інфікованих хворих;
2. одночасне зараження ВІЛ-інфекцією та туберкульозом;
3. розвиток туберкульозного процесу на тлі розвитку імунодефіциту при ВІЛ-інфекції (СНІД).

Особи, інфіковані одночасно на туберкульоз і ВІЛ, схильні до особливо високого ризику захворювання. У них щорічна ймовірність розвитку туберкульозу дорівнює 10%, в той час як у інших контингентів населення подібна ймовірність не перевищує 5% протягом усього життя.

У країнах з високою інфікованістю населення ВІЛ більше 40% хворих на туберкульоз виявляються також і ВІЛ-інфікованими. У зв'язку з наростанням епідемії СНІДу епідеміологічні прогнози досить несприятливі.

Епідеміологічний аналіз даних показує, що основним шляхом передачі ВІЛ-інфекції в Росії є парентеральний, який реалізується в переважній більшості випадків при введенні наркотиків (96,8% випадків від числа встановлених шляхів передачі).

Серед інших груп високого ризику захворювання (хворі інфекціями, що передаються статевим шляхом, особи з гомосексуальною орієнтацією) відсоток виявлених випадків ВІЛ-інфекції значно нижче, однак в останні роки спостерігається зростання захворюваності при статевому шляху передачі.

Джерелом ВІЛ-інфекції є ВІЛ-інфікована людина на всіх стадіях захворювання. Найбільш імовірна передача ВІЛ від людини, що знаходиться в кінці інкубаційного періоду, в момент первинних проявів і в пізній стадії інфекції, коли концентрація вірусу досягає максимуму, але вірус в крові мало нейтралізується антитілами. Сприйнятливість до ВІЛ у людей загальна.

Практично всі біологічні рідини ВІЛ-інфікованої людини (кров, сперма, вагінальний і цервікальний секрет, сеча, СМЖ і плевральна рідина, грудне молоко) в різній концентрації містять вірусні частки. Однак найбільшу епідеміологічну небезпеку передачі ВІЛ представляють кров і насіннєва рідина.

Патогенез і патоморфологія. Факторами, що пояснюють закономірність переважного поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції, є особливості механізмів патогенезу обох захворювань.

ВІЛ-інфекція суттєво впливає на стан імунореактивності при туберкульозі, змінюючи взаємини в системі клітинного імунітету, порушуючи диференціювання макрофагів і формування специфічної грануляційної тканини.

Відповідно до цього більш часте розвиток туберкульозу у ВІЛ-інфікованих може відбуватися як через зниження опірності до первинного або повторного зараження МБТ (екзогенне зараження), так і в результаті реактивації старих залишкових посттуберкульозних змін, ослаблення протитуберкульозного імунітету (ендогенна реактивація).

Гистоморфологические прояви туберкульозного запалення при ВІЛ-інфекції також виявляють явну кореляцію з кількістю CD4 + клітин в крові. У міру падіння їх рівня простежуються наступні зміни в зоні туберкульозного запалення: зменшується кількість, а потім і зовсім зникають типові туберкульозні гранульоми, в них відсутні характерні клітини Пирогова-Лангханса. При цьому значно зменшується кількість епітеліоїдних клітин; число макрофагів може збільшуватися, але неповноцінність їх функції виражається в нездатності формувати гранульоми.

Тканинна реакція проявляється переважно сирнистим некрозом з великим числом МБТ з дуже слабо вираженими ексудативно-проліферативними процесами. Це в значній мірі пов'язано зі збільшенням експресії ФНП-а. При розвитку туберкульозу у ВІЛ-інфікованого пацієнта в результаті підвищеного викиду цього лімфокінів в легких розвивається некротичний процес.

Для термінального періоду СНІДу при туберкульозі характерна наявність типового некрозу. Уражені тканини швидко піддаються потужному розрідженню і буквально «нафаршировані» МВТ. На пізніх стадіях ВІЛ-інфекції активний туберкульозний процес майже в 90% випадків є основною причиною смерті. При цьому, як правило, має місце гематогенная генералізація туберкульозу з легеневими і позалегеневими метастазами, тому виявлення комбінованих легеневих і позалегеневих локалізацій туберкульозу деякі автори схильні розглядати як один з ознак СНІДу.

Нерідкі випадки поєднаного розвитку туберкульозу та інших СНІД- індикаторних захворювань (пневмоцистна пневмонія, токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, саркома Капоші).

Клінічна картина. Тяжкість клінічних проявів туберкульозного процесу тим більше, чим менша кількість CD4 + клітин циркулює в периферичної крові. При несприятливому для життя прогнозі в осіб з поєднаною патологією в иммунограмме спостерігається різке зниження кількості CD4 + лімфоцитів, В-лімфоцитів і природних кілерів, збільшення концентрації IgG, M, А, різке збільшення циркулюючих імунних комплексів і зниження функціональної активності нейтрофілів. У таких випадках прогресування туберкульозу на фоні хіміотерапії в 30% випадків призводить до летального результату.

Основними клінічними проявами туберкульозу на тлі ВІЛ-інфекції є астенія, постійна або інтермітуюча лихоманка, тривалий кашель, значно знизився рівень маси тіла, діарея, збільшення лімфатичних вузлів (переважно шийних і пахвових, рідше пахових), щільної консистенції, горбистих, погано смещающихся при пальпації. Виразність симптомів туберкульозу у ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД, в значній мірі залежить від ступеня пригнічення клітинного імунітету.

Захворювання частіше протікає по типу інфільтративного або генералізованого процесу. Найбільш типовими скаргами є слабкість, кашель, висока лихоманка і пітливість. Характерно значне схуднення хворого, втрата маси тіла складати 10-20 кг і завжди більше 10% від початкової.

Більш виражена клінічна симптоматика спостерігається у хворих, у яких туберкульоз виник на тлі ВІЛ-інфекції, ніж у хворих на туберкульоз, які пізніше інфікувалися ВІЛ і захворіли на СНІД.

Прояви туберкульозу, коли кількість лімфоцитів ще залишається досить високим, можуть бути найтиповішими і нічим не відрізнятися від клінічної та рентгенологічної картини у ВІЛ-негативних хворих.

На цьому етапі у хворих домінують звичайні прояви переважно легеневого туберкульозу. Розвиваються верхнедолевого інфільтративні і рідше вогнищеві процеси, в половині випадків з розпадом, тому специфічна терапія виявляється ефективною, і туберкульоз виліковується. У міру зниження кількості CD4 + лімфоцитів в крові (до 200 в 1 мм 3 і менше) поряд з легеневими поразками (або замість них) все частіше виявляють позалегеневі локалізації туберкульозу.

Особливостями клінічної симптоматики туберкульозу в цих випадках є підвищена частота позалегеневих і дисемінованих уражень; негативні шкірні реакції на туберкулін як прояв анергии, атипові зміни на рентгенограмах легких і відносна рідкість освіти каверн.

Клінічні прояви туберкульозу часто атипових. При ураженні легенів часткові інфільтрати рентгенологічно не мають типової локалізації, часто процес схильний до дисемінації (міліарний туберкульоз).

Особливо часто в патологічний процес втягуються лімфатичні вузли і менінгіальні оболонки, а також плевра. У багатьох хворих знижується туберкулінова чутливість, при цьому частота негативних реакцій обернено пропорційна рівню CD4 + лімфоцитів.

Останнім часом все частіше з'являються повідомлення про переважання позалегеневий локалізації туберкульозу у ВІЛ-інфікованих осіб. При цьому можливий розвиток специфічного процесу в шийних, мезентеріальних, рідше тонзилярна лімфатичних вузлах, а також в м'язах грудної та черевної порожнини і головному мозку з розвитком специфічних абсцесів і натечника. Нерідко це призводить до смерті хворого, незважаючи на специфічне і хірургічне лікування.

При СНІД виявляється глибоке ураження імунної системи при утриманні CD4 + лімфоцитів менше 200-100 в 1 мм 3, що свідчить про зниження Т-клітинного імунітету аж до його зникнення. Розвиваються найбільш важкі, остропрогресірующіе і поширені процеси, такі як міліарний туберкульоз і менінгіт.

Туберкульозні зміни в легенях у хворих на СНІД відрізняються більш частим розвитком прикореневій аденопатии, міліарний висипань, наявністю переважно інтерстиціальних змін і освітою плеврального випоту. У той же час у них достовірно рідше уражаються верхні відділи легень, не настільки часто формуються характерні для туберкульозу каверни і ателектази.

Нерідко у хворих на СНІД замість міліарний висипань на рентгенограмах легких виявляють дифузні зливаються інфільтративні зміни, які відбуваються на кшталт казеозний пневмонії. Дуже характерним вважається значно більш частий розвиток туберкульозної мікобактеріемія, яка у хворих на СНІД ускладнюється септичним шоком з порушенням функції багатьох органів.

Діагностика туберкульозу у ВІЛ-інфікованих осіб здійснюється на підставі стандартних методів обов'язкового клінічного обстеження, що складається з:

• вивчення скарг і анамнезу пацієнта;
• об'єктивного обстеження;
• аналізів крові і сечі;
• рентгенографії органів грудної клітки;
• трикратному мікроскопічному дослідженні мокротиння та її по¬сева на поживні середовища;
• оцінки всередині шкірної реакції Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л;
• ІФА протитуберкульозних антитіл і туберкульозних антигенів.

Труднощі діагностики туберкульозу виникають в основному в стадії
вторинних проявів, і в тому числі СНІДу. Переважання в цей період дисемінованих і позалегеневих форм з різким зменшенням числа випадків розпаду легеневої тканини істотно зменшує число хворих, у яких в мокроті при мікроскопії (за методом Циля-Нельсена) і при посіві виявляються МБТ.

Однак необхідно враховувати, що в цей період перебігу ВІЛ-інфекції та СНІДу практично у всіх хворих визначається мікобактеріемія і виявлення збудника в периферичної крові є найважливішим діагностичним тестом.

З огляду на високу частоту позалегеневих уражень у хворих на туберкульоз і СНІД, важливу роль в діагностиці відводять біопсії лімфатичних вузлів, селезінки, печінки, кісткового мозку та інших органів, де в біоптатах більш ніж у 70% пацієнтів вдається виявити кислотостійкі мікобактерії.

При патологоанатомічному дослідженні біоптатів нерідко визначають ознаки поніенія реактивності організму, що проявляється у вкрай слабкому освіту гранулем з переважанням некрозів, причому більш ніж в половині випадків характерні для туберкульозу гранульоми відсутні.

Дослідження туберкулінової чутливості по пробі Манту з
2 ТО туберкуліну ППД-Л і ІФА визначення протитуберкульозних антитіл і антигенів МБТ мають обмежену діагностичну значимість через імуносупресії і анергии до туберкуліну хворих на туберкульоз і СНІД.

Часта позалегеневий локалізація у хворих на туберкульоз і СНІД передбачає широке використання в діагностиці неясних випадків комп'ютерної томографії.

Лікування. Хіміотерапії туберкульозу органів дихання у ВІЛ-інфікованих хворих є високоефективною. Звичайним аспектом лікування хворих на туберкульоз і СНІД є одночасне призначення декількох антиретровірусних препаратів (нуклеозидні і ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази і інгібітори протеази вірусу).

В даний час призначення антиретровірусних препаратів ставати необхідним елементом лікування туберкульозу з далеко зайшли формами інфекції.

• хворі на туберкульоз з кількістю CD4 + лімфоцитів більше 350 в мм3 в антиретровірусної терапії зазвичай не потребують і їм проводять тільки хіміотерапію;
• хворим на туберкульоз з кількістю CD4 + лімфоцитів від 350 до 200 в мм3 антиретровірусну терапію призначають в кінці інтенсивної фази хіміотерапії через 2-3 міс від початку лікування;
• хворим на туберкульоз з кількістю CD4 + лімфоцитів менше 200 в мм3 антиретровірусну терапію призначають одночасно з хіміотерапією.

Хіміотерапія туберкульозу у ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД в принципі нічим не відрізняється від режимів лікування ВІЛ-негативних хворих і проводиться за загальними правилами.

ВІЛ-інфіковані хворі з вперше виявленим туберкульозом легень в інтенсивну фазу хіміотерапії протягом 2-3 міс отримують чотири основних протитуберкульозних препарату: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід і етамбутол.

Слід зазначити, що такі антиретровірусні препарати, як інгібітори протеази, инактивируются ферментом, активність якого підвищується рифампіцином. У зв'язку з цим в режимах хіміотерапії доцільніше використовувати рифабутин - синтетичний аналог рифампіцину.

Ряд антиретровірусних препаратів (ЗЕРИТ, відекс, хівід) в поєднанні з ізоніазидом взаємно підсилюють нейротоксичность, тому в режимах хіміотерапії краще використовувати Феназид - препарат з групи гінкго, що не володіє нейротоксичностью.

При виявленні лікарської стійкості МБТ проводять корекцію хіміотерапії і подовжують терміни інтенсивної фази лікування. Можливо поєднання основних, до яких збереглася чутливість МБТ, і резервних препаратів, проте комбінація повинна складатися з п'яти препаратів, з яких не менше двох повинні бути резервними.

Показанням для фази продовження лікування є припинення бактеріовиділення по мікроскопії мокротиння і позитивна клініко-рентгенологічна динаміка процесу в легенях. Фаза продовження лікування триває 4-6 міс ізоніазидом і рифампіцином або ізоніазидом і етамбутолом.

Загальна тривалість лікування визначається термінами припинення бактеріовиділення і стабілізацією процесу в легенях. У зв'язку з ризиком малої ефективності комбінації резервних препаратів, а також рецидивів туберкульозу, викликаного множественно-стійкими штамами МБТ, хіміотерапію проводять протягом не менше 18-22 міс. При цьому дуже важливо забезпечити тривале лікування таких хворих резервними протитуберкульозними препаратами.

Туберкульоз у ВІЛ-інфікованих пацієнтів зустрічається досить часто. Така комбінація інфекцій може виявитися надзвичайно небезпечною для ослабленого організму. Від правильної та своєчасної діагностики цієї поєднаної патології залежить успіх лікування і подальший прогноз.

ВІЛ і туберкульоз - це два захворювання, які вражають одні й ті ж клітини організму. Вірус імунодефіциту впроваджується в T-лімфоцити, які відповідають за клітинний імунітет. Однак саме вони забезпечують захист проти мікобактерій, і це пояснює, чому туберкульоз так легко розвивається при ВІЛ.

Коли рівень T-клітин знижується, ймовірність супутньої інфекції зростає. В даний час туберкульоз зустрічається у 50-55% ВІЛ-інфікованих людей за різними даними. Захворюваність залежить від імунного статусу пацієнта.

Більш того, поразка мікобактеріями відносять до лідируючих причин смертності у іммуноскомпроментірованних пацієнтів.

Якщо розглядати структуру смертності від вторинних хвороб, пов'язаних з ВІЛ, саме туберкульоз займає малопочесне перше місце.

Механізм патологічного процесу

Коли збудник туберкульозу потрапляє в організм, останній намагається його знищити. Процес руйнування чужорідної клітини називається фагоцитозу. Забезпечують його клітини імунної системи - T-лімфоцити. Їх роль в протитуберкульозному імунітет ключова.

T-клітини при ураженні ВІЛ не можуть виробляти необхідну кількість спеціальних антитіл, інтерферону та інших речовин, і, таким чином, здатність організму чинити опір мікобактерій падає, а шанси захворіти зростають.

Крім того, вірус імунодефіциту гальмує активність інших захисників - макрофагів, полінуклеарів, моноцитів - і порушує їх рух в область легенів. А саме вони є улюбленим місцем локалізації мікобактерій.

настороженість

З огляду на часте поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції, настороженість щодо цієї комбінації повинна обов'язково бути присутнім в практиці терапевта, інфекціоніста, фтизіатра та імунолога. Можливість ураження організму мікобактеріями необхідно враховувати в діагностичному пошуку. І хоча інша патологія також має місце у осіб з дефектами імунітету, необхідно ретельно проводити обстеження, щоб не пропустити туберкульоз, так як при цьому прогноз для здоров'я і життя пацієнта істотно погіршується.

Важливо знати, що мікобактерії можуть вражати організм ВІЛ-інфікованого пацієнта незалежно від того, на якій стадії хвороби він знаходиться. Також не має значення і вік пацієнта. Навіть діти з ВІЛ-інфекцією можуть легко заражатися туберкульозом.

Однак вираженість патології і клінічні прояви змінюються при зниженні імунітету. Так, коли кількість спеціальних клітин (CD4 + лімфоцитів) зменшується, протягом туберкульозу стає атиповим.

Рівень CD4 + лімфоцитів\u003e 500

Туберкульоз при ВІЛ-інфекції з високим рівнем CD4 + лімфоцитів (500 в мкл і вище) протікає з типовою клінічною картиною.

При цьому для нього характерні такі особливості:

1. Туберкульоз, як правило, легеневої. Позалегеневі форми, як і генералізований процес, зустрічаються рідко.
2. Внутрігрудного лімфатичні вузли в патологічний процес практично не залучаються. Однак, якщо порівнювати ураження лімфовузлів у здорових осіб і пацієнтів з імунодефіцитом, у останніх ця патологія зустрічається частіше.
3. Специфічний процес зазвичай обмежений тільки деякими сегментами. Найбільш часто вражаються перший, другий, шостий і десятий.
4. Хвороба розвивається поступово, з характерними симптомами. Важкість стану відповідає обсягу туберкульозного ураження.

На цій стадії захворювання нерідко виявляється при проходженні щорічного флюорографічного обстеження.

Рівень CD4 + лімфоцитів 350-500

Коли імунодефіцит прогресує, рівень CD4 + лімфоцитів знижується. При їх утриманні в діапазоні 350-500 клітин в мкл, протягом туберкульозу змінюється. Патологія все ще зберігає свої типові симптоми і перебіг, однак процес поширюється.

Для цієї стадії ВІЛ-інфекції характерне залучення серозних оболонок в специфічний інфекційний процес. У таких пацієнтів поряд зі звичайною легеневу форму нерідко розвивається туберкульозний плеврит, що серйозно ускладнює перебіг захворювання.

Рівень CD4 + лімфоцитів<350

Коли рівень CD4 + лімфоцитів падає нижче 350 клітин в мкл, протягом туберкульозу стає атиповим.

Для такої форми хвороби характерні:

• Виражена лихоманка (до 39 ° і вище).
• Прогресуюче зниження маси тіла.
• Нічна пітливість.
• Сильна слабкість.
• Кашель може бути несильним, практично завжди сухий, без виділення мокротиння.
• Нехарактерно кровохаркання.

При такому рівні імунітету прогноз захворювання несприятливий.

стадія СНІД

Багатьох пацієнтів цікавить питання, як проявляє себе поєднання стадії СНІД і туберкульозу. Нажаль, в цій ситуації на успішний результат зазвичай сподіватися не доводиться.

СНІД - це термінальна стадія хвороби, на якій будь-який антиретровірусне лікування не виявляє особливого ефекту. Вона настає, коли рівень CD4 + лімфоцитів знижується менше 200 клітин в мкл.

Скільки живуть хворі з синдромом набутого імунодефіциту? В цьому відношенні жоден лікар не дасть певних прогнозів, однак згідно з численними спостереженнями без терапії тривалість життя становить не більше трьох років.

Але частіше це всього хворим вдається прожити лише 1-2 роки. У разі, якщо приєднується туберкульоз, прогноз значно гірше.

діагностика

• Субфебрилітет або лихоманка.
• Кашель - сухий або вологий.
• Зниження ваги.
• Нічна пітливість.

Ці ознаки зустрічаються і при інших захворюваннях, проте в першу чергу вони повинні насторожити лікаря щодо інфікованості мікобактеріями.

У людей, хворих на ВІЛ-інфекцію, ці неспецифічні симптоми вважаються скринінговими. Якщо у пацієнта є хоча б один прояв, йому рекомендовано розгорнуте обстеження і - при необхідності - відповідне лікування.

Чим раніше буде встановлено діагноз у цій категорії пацієнтів, тим вище їхні шанси на виживання.

Однак діагностика туберкульозу у ВІЛ-інфікованих має свої особливості.

особливості діагностики

ВІЛ-інфекція та синдром набутого імунодефіциту впливають на перебіг захворювання. Тому в діагностиці легеневих поразок необхідно враховувати ці особливості. Серед них виділяють найбільш важливі:

• Будь-які зміни в легенях на стадії СНІД слід розглядати як можливий туберкульоз через атипового перебігу хвороби.
• При відсутності підтвердження не застосовують антибактеріальні препарати протитуберкульозного дії (рифампіцин, канаміцин, стрептоміцин). Вони досить токсичні, а також можуть спровокувати розвиток стійкості у мікобактерій.
• Пробна терапія при непідтверджених туберкульозних змінах в легенях проводиться тільки неспецифічними ліками.
• При підозрі на інфікованість мікобактеріями мокрота обов'язково досліджується мікроскопічно за Цілем-Нільсеном, крім того, виконується її посів на спеціальні живильні середовища.
• Використовуються варіанти швидкої діагностики (ПЛР або BACTEC).

З інструментального обстеження найбільш часто застосовуються такі методи:

• Рентгенографія.
• Комп'ютерна томографія.
• Бронхоскопія.
• Біопсія легень - трансторакальная або трансбронхиальная.
• Біопсія плеври.

Діагностика при кількості CD4 + лімфоцитів< 350

Зазвичай першим дослідженням для пацієнта з ВІЛ і підозрою на туберкульоз легень є рентгенографія. У ситуації, коли число CD4 + лімфоцитів значно знижується, рентгенологічна картина також змінюється.

У хворих будуть визначатися:

• Поразка всіх відділів легень в рівній мірі.
• Переважне залучення в процес внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
• Специфічні плеврити і перикардити.
• Дисеміновані форми хвороби.
• Більш рідкісне виявлення деструктивних форм інфекційного процесу.
• Швидке прогресування захворювання за даними рентгенограм.

Невідповідність клінічних проявів рентгенологічним змінам.

На стадії СНІД, навпаки, деструктивні форми будуть зустрічатися дуже часто через обширного заселення легких мікобактеріями. Однак при глибокому імунодефіцит через відсутність опірності організму на рентгенівському знімку взагалі може не бути ніяких змін.

Туберкульоз і ВІЛ у дітей

В даний час багато дітей інфіковано ВІЛ, і їх кількість щодня зростає. В юному віці поєднання двох інфекцій протікає важче, ніж у дорослому. Наскільки серйозними будуть наслідки, прогнозувати неможливо. Однак малюки гинуть від такої комбінації в шість разів частіше. Саме тому у всіх маленьких пацієнтів з ВІЛ необхідно виключати туберкульоз. Втім, зворотне твердження теж справедливо.

Скринінг туберкульозу у ВІЛ-інфікованих дітей проводиться, як і здорових. При зборі анамнезу перевіряються контакти з хворими на туберкульоз, проводиться ретельний клінічний огляд. Обов'язковою є щорічна проба Манту (або альтернативний метод діагностики) та рентгенографія органів грудної клітини. Виявлення туберкульозу у дітей на ранній стадії дозволяє підвищити ефективність лікування і збільшити шанси на виживання.

позалегеневий туберкульоз

Якщо у людей з нормальним імунітетом позалегеневий туберкульоз зустрічається в 10-20% випадків, то при супутньої ВІЛ інфекції частка такої форми може досягати 70%.

Однак іноді за даними статистики, питома вага позалегеневий локалізації патологічного вогнища істотно нижче. Але пов'язано це, скоріше, з недостатнім рівнем діагностики, ніж низькою захворюваністю.

У людей з дефектами імунітету мікобактерії найчастіше вражають такі органи і системи:

• Сечостатеву.
• Суглоби, кістки хребет.
• Центральну нервову систему.
• Лімфатичні вузли різної локалізації - периферичні і внутрігрудні, іноді мезентеріальні.

Однак найчастіше позалегеневий туберкульоз вражає плевру з розвитком специфічного плевриту.

Перебіг позалегеневий форми

Для перебігу туберкульозу (позалегеневий форми) при ВІЛ-інфекції найбільш характерними є два основних синдроми - інтоксикаційний і місцевих змін.

Для першого характерні лихоманка і пітливість, втрата ваги, слабкість.

Локальні зміни визначаються тим органом, який вражений мікобактеріями. Так, наприклад, при абдомінальному туберкульозі з ураженням мезентеріальних лімфатичних вузлів, очеревини, кишечника перша скарга пацієнтів буде на біль в області живота.

Вона може бути хронічною, тупий або різкої, схваткообразной. Нерідко туберкульозний мезаденіт симулює клініку гострого живота. Також хворі будуть відзначати порушення апетиту, аж до його відсутності, розлади травлення.

Діагностика позалегеневий форми, крім звичайних методів, доповнюється такими дослідженнями:

• Комп'ютерною томографією черевної порожнини та органів грудної клітини. Для деталізації утворень в цих зонах використовується контрастування.
• Магнітно-резонансної томографії. Найбільш часто вона призначається при підозрі на туберкульоз ЦНС.
• Ультразвуковим дослідженням лімфатичних вузлів.

Крім того, при позалегеневих формах широко використовуються ендоскопічні методи діагностики:

• гістероскопія;
• артроскопія;
• лапароскопія;
• цистоскопія;
• бронхоскопія;
• колоноскопія.

профілактика

Профілактика туберкульозу при ВІЛ-інфекції має важливе практичне значення. В першу чергу при імунодефіциті слід уникати контактів з людьми, у яких підтверджено діагноз туберкульозу, тому що ймовірність зараження у них занадто висока. Але, на жаль, зустріти цю хворобу можна в будь-якому місці і у будь-якої людини.

Високий рівень CD4 + лімфоцитів більшою мірою здатний захистити від мікобактерій, тому антиретровірусна терапія і підтримання імунітету на належному рівні є найкращою профілактикою.

Також до неї можна віднести і своєчасне обстеження пацієнтів, навіть якщо у них відсутні ознаки захворювання. Адже чим раніше виявиться туберкульоз, тим швидше почнеться лікування.

Іноді виявляється який активна форма хвороби, а тубінфікування. І лікарі призначають хіміопрофілактику, щоб попередити поширення процесу. У пацієнтів з імунодефіцитом вона обов'язкова.

лікування

Комбінація протитуберкульозного лікування та антиретровірусної терапії може важко переноситься пацієнтами, оскільки це має на увазі одночасний прийом великої кількості досить токсичних препаратів. Саме тому пріоритетним є лікування туберкульозу, як більш швидко прогресуючого захворювання.

По можливості антиретровірусну терапію відкладають на деякий час. Однак вона значно зменшує смертність серед пацієнтів з супутніми інфекціями. І, якщо є серйозні свідчення, обидва види лікування призначаються одночасно, незважаючи на побічні дії. Однак їх імовірність обов'язково враховують при підборі комбінації ліків.

Протитуберкульозну терапію ділять на два етапи. Перший називається інтенсивним і триває 2 місяці, після чого переглядається його ефективність. При хороших результатах пацієнт переводиться на підтримуючу терапію, яка триває ще 4 місяці. При необхідності курс лікування пролонгується.

Дуже важливим є контроль прийому протитуберкульозних препаратів пацієнтами. Без нього якість лікування часто страждає.

ВІЛ-інфекція та туберкульоз - надзвичайно небезпечне поєднання. Однак при грамотному лікуванні пацієнти можуть зберегти звичайну тривалість і гідну якість життя.