Подагра симптоми. Що таке подагра, як вона проявляється та як її лікувати? Які причини призводять до подагри

Подагра є хворобливим запальним станом гострого артриту, що характеризується відкладенням кристалів сечової кислоти у суглобах та м'яких тканинах. Болючі відчуття часто починаються вночі і можуть тривати протягом тижня.

Якщо подагра діагностується правильно, лікування цього захворювання протікає відносно легко як лікарів, так пацієнтів. Основними рекомендаціями для зменшення симптомів хронічної подагри є дотримання режиму лікування та способу життя. Тим не менш, безсимптомне перебіг хвороби між больовими відчуттями сприяє тому, що не всі пацієнти звертаються за допомогою своєчасно.
Люди з подагрою наражаються на підвищений ризик мати метаболічний синдром. Метаболічний синдром є сукупністю таких проявів, як абдомінальне ожиріння, високий кров'яний тиск і низький рівень холестерину. Цей синдром збільшує ризик для людини отримати серцево-судинні захворювання та інсульт. Таким чином, зміна способу життя є важливим аспектом профілактики подагри та покращення загального стану здоров'я.

Коротка анатомія

Хвороба подагра з'являється в організмі людини внаслідок наступних явищ:

- метаболізм пуринів. Процес, що веде до гіперурикемії та подагри, починається з обміну пуринів, азотовмісних сполук, які важливі при виробленні енергії. Пурини можна розділити на два типи:
1.Ендогенні пурини, які виробляються у клітинах людини.
2. Екзогенні пурини - виходять із продуктів.
Процес руйнування пуринів призводить до утворення сечової кислоти в організмі. У більшості ссавців є фермент уриказу, який руйнує сечову кислоту, тому вона може бути легко видалена з організму. Люди не мають ферментуриказу, через що сечову кислоту не так легко вивести, що спричиняє накопичення її в тканинах організму.

- Сечова кислота та гіперурикемія.Пурини у печінці виробляють сечову кислоту. Сечова кислота надходить у кровотік, більша її частина зрештою йде через нирки і виводиться із сечею. Решта сечової кислоти проходить через кишечник, де бактерії допомагають її роз'єднати.
Зазвичай, ці процеси дозволяють зберегти здоровий рівень сечової кислоти в плазмі крові (рідкої частини крові), показник у здорової людини нижче 6,8 мг/дл. Але за певних обставин організм виробляє занадто багато сечової кислоти або виводить занадто мало. У цьому випадку відбувається збільшення концентрації сечової кислоти у крові. Цей стан називається гіперурикемією.
Якщо концентрація сечової кислоти в крові досягне рівня вище 7 мг/дл, починають формуватися голчасті кристали солі, які називаються мононатрієвими уратами (МГУ). Чим вищий рівень сечової кислоти в крові, тим вищий ризик для утворення кристалів. Процес зростання кристалів у суглобах викликає запалення та біль – характерні симптоми подагри.

Причини розвитку подагри

Подагра класифікується як первинна або вторинна, залежно від того, які причини викликають високий рівень сечової кислоти в крові (гіперурикемію).
Більше 99% випадків первинної подагри називають ідіопатичними, це означає, що причина гіперурикемії не може бути визначена. Первинна подагра, швидше за все, є результатом поєднання генетичних, гормональних та дієтичних факторів. Вторинна подагра обумовлена ​​лікарською терапією або іншими факторами, які спричинили порушення обміну речовин в організмі.

Чинники ризику розвитку подагри

Ризик подагри збільшують такі фактори:

- Вік. Подагра зазвичай виникає у чоловіків середнього віку, досягаючи максимуму 40 років. Для цієї вікової групи найчастіше поява хвороби пов'язана з ожирінням, високим кров'яним тиском, низьким рівнем холестерину та зловживанням алкоголю.
Подагра може також розвинутися у людей похилого віку, ця хвороба зустрічається однаково у чоловіків і жінок. У цій групі подагра найчастіше пов'язана з проблемами нирок і використанням діуретиків. Вона рідше асоціюється із вживанням алкоголю.
При поодиноких спадкових генетичних порушеннях, що викликають гіперурикемію, подагра зустрічається у дітей.

- Стать.Чоловіки. Чоловіки мають значно вищий ризик захворіти на подагру. У них рівень сечової кислоти істотно зростають у період статевого дозрівання. Приблизно у 5 – 8% американців рівень сечової кислоти перевищує 7 мг/дл (із зазначенням діагнозу гіперурикемії). Як правило, свій перший напад чоловіка відчувають у віці від 30 до 50 років.
Жінки. Перед менопаузою, жінки мають значно невисокий шанс захворіти на подагру, ніж чоловіки, можливо, відбувається це через дії естрогену. Це жіночий гормон, що дозволяє полегшити виведення сечової кислоти нирками. (Тільки у 15% жінок відбуваються випадки захворювання на подагру до менопаузи.) Після менопаузи ризик подагри у жінок зростає. У віці 60 років і у чоловіків і жінок захворюваність дорівнює, а після 80, подагра навіть частіше зустрічається в жінок.

- Генетична спадковість сім'ї. Генетична подагра присутня приблизно у 20% пацієнтів, які мають родичів, які хворіють на дане захворювання. Найчастіше такі люди мають дефектний білок (фермент), що впливає на руйнування пуринів.

- Ожиріння.Дослідники повідомляють, що існує чіткий зв'язок між масою тіла та рівнем сечової кислоти. В одному японському дослідженні у людей з надмірною вагою випадки гіперурикемії зустрічалися втричі частіше, ніж у людей зі здоровою вагою. Діти, які страждають на ожиріння, мають більш високий ризик захворювання на подагру в зрілому віці.

- Ліки.Тіазидні діуретики є "сечогінні препарати", що використовуються для контролю гіпертензії. Препарати тісно пов'язані з розвитком подагри. Великий відсоток пацієнтів, які зустрічаються з подагрою у старшому віці, повідомляють про використання діуретиків.

Взагалі багато ліків можуть підвищити рівень сечової кислоти та підвищити ризик подагри. До них відносяться:

Аспірин – низькі дози аспірину знижують виведення сечової кислоти та збільшують ймовірність гіперурикемії. Це може бути проблемою для людей похилого віку, які приймають аспірин (81 мг) при серцевій хворобі.
- Нікотинова кислота – використовується для лікування проблем холестерину.
- Піразинамід – необхідний для лікування туберкульозу.

- Алкоголь.Вживання надмірної кількості алкоголю може підвищити ризик подагри. Пиво найбільш тісно пов'язане з розвитком подагри. Помірне вживання вина не підвищує ризик розвитку подагри.

Алкоголь збільшує рівень сечової кислоти такими трьома образами:

Забезпечує додаткове харчове джерело пуринів (з'єднань, у тому числі формується сечова кислота);
- посилює виробництво організмом сечової кислоти;
- впливає на здатність нирок виводити з організму сечову кислоту.

- Трансплантація органів. Трансплантація нирки являє собою високий ризик для виникнення ниркової недостатності, яка може спричинити розвиток подагри. Крім того, інші трансплантації, такі як пересадка серця, печінки, збільшують ризик подагри. Не тільки сама процедура становить небезпеку розвитку подагри, а й ліки (циклоспорин), які використовуються для запобігання відторгненню пересадженого органу.

- Інші захворювання. Лікування деяких інших захворювань може призвести до вірогідного підвищення сечової кислоти в крові і, отже, нападу подагри. До таких захворювань відносять:

Лейкемія;
- лімфома;
- Псоріаз.

Симптоми подагри

Очевидні симптоми подагри залежить від стадії її захворювання. Подагра часто ділиться на чотири етапи:

- Безсимптомна гіперурикемія. Безсимптомна гіперурикемія вважається першим етапом подагри, який протікає без будь-яких симптомів. Рівень уратів в організмі поступово зростає. Цей етап може тривати протягом 30 років і більше.
Варто знати, що гіперурикемія який завжди призводить до подагрі. Насправді, лише 20% випадків гіперурикемії закінчуються повномасштабною подагрою.

Гострий подагричний артрит.Гострий подагричний артрит виникає, коли з'являються перші симптоми подагри. Іноді перші ознаки подагри обмежуються короткими нападами болю у ураженому суглобі.

Симптоми гострого подагричного артриту включають:

Сильний біль у суглобі та навколо нього;
- фізична активність або навіть вага простирадла може бути нестерпною;
- болі відбуваються пізно вночі або рано-вранці;
- Набряки, які можуть виходити за межі суглоба;
- місцеве підвищення;
- Червона, блискуча шкіра на пошкодженій ділянці;
- озноб та невелике підвищення температури, втрата апетиту та почуття нездужання;
- Найчастіше симптоми починаються в одному суглобі.

Моноартикулярна подагра.Подагра, що утворюється в одному суглобі, називається моноартикулярною подагрою. Близько 60% усіх перших нападів подагри у дорослих і людей середнього віку зустрічаються у великому пальці ноги. Симптоми можуть виникати і в інших місцях, таких як кісточки або коліно.

Поліартикулярна подагра. Якщо болі відчуваються більш ніж одному суглобі, стан називається поліартикулярною подагрою. Лише у 10 - 20% випадках при проявах перших симптомів подагри страждають відразу кілька суглобів. Літні люди схильні мати поліартикулярну подагру. Найчастіше страждають суглоби стопи, гомілковостопні суглоби, коліна, зап'ястя, лікоть і рука. Біль, в основному, відчувається з одного боку тіла, і це, як правило, хоч і не завжди, нижня частина ноги та ступнів. Люди з поліартикулярною подагрою, найчастіше, мають повільніший початок болю і тривалішу затримку між неприємними відчуттями. Вони також частіше відчувають субфебрильну температуру, втрату апетиту та загальний поганий стан.

Лікувати напади, як правило, необхідно протягом 24 – 48 годин після появи перших симптомів. Тим не менш, деякі болючі відчуття тривають всього кілька годин, в той час як інші продовжують існувати протягом декількох тижнів. Хоча симптоми можуть слабшати, кристали, як і раніше, присутні в організмі і незабаром біль може з'явитися з новою силою.

- Міжкритична подагра.Термін «міжкритична подагра» використовується для опису періодів між нападами. Перше больове відчуття зазвичай супроводжується повною ремісією симптомів, але якщо їх не лікувати, подагра повертається практично завжди. Більше двох третин пацієнтів матиме щонайменше один напад протягом 2 років з моменту першого дискомфорту.

Хронічна подагра.Після кількох років прояв постійних симптомів подагри можуть розвивати стан, який називається хронічною подагрою. Цей довгостроковий стан часто ще називається тофуси, які є твердими відкладеннями кристалів, які формуються в суглобах, хрящах, кістках та в інших частинах тіла. У деяких випадках тофуси проривають шкіру і з'являються у вигляді білих або жовтувато-білих, крейдяних вузликів.

Тофуси зазвичай утворюються в наступних місцях:

У вигнутих виступах уздовж кромки зовнішнього вуха;
- передпліччя;
- лікоть чи коліно;
- руки або ноги – у пацієнтів похилого віку, особливо жінок, подагра часто спостерігається в дрібних суглобах пальців;
- навколо серця та хребта (з'являється рідко).

Тофуси, як правило, безболісні. Тим не менш, вони можуть викликати біль та скутість у ураженому суглобі. У поодиноких випадках можуть навіть підірвати хрящ чи кістку, що, зрештою, призведе до руйнації суглоба. Великі тофуси під шкірою рук та ніг можуть призвести до екстремальної деформації кістки.

Основними симптомами хронічної подагри можна вважати:

Тофуси при подагрі на руках. Без лікування, тофуси можуть розвиватися близько 10 років після первісного прояву подагри, хоча їхня поява може змінюватись від 3 - 42 років. Тофуси, швидше за все, практично відразу на початку захворювання з'являться у людей похилого віку. У літньому віці жінки піддаються більш високому ризику утворення тофусів, ніж чоловіки. Деякі люди, наприклад, ті, які отримують циклоспорин після пересадки органів, також мають високий ризик розвитку тофусів.

Розвиток хронічного болю. Якщо подагру не лікувати, її міжкритичні періоди, як правило, стають все коротшими і коротшими, а самі болючі відчуття можуть тривати довше. У довгостроковій перспективі (близько 10 - 20 років) подагра стає хронічним захворюванням, що характеризується постійним болем у суглобах або гострим запаленням. Зрештою подагра може вплинути навіть на ті суглоби, які не піддавалися впливу симптомів при першій появі розладу. У поодиноких випадках можуть постраждати плечі, стегна або хребет.

Діагностика подагри

Дослідження показали, що сімейні лікарі можуть діагностувати подагру досить правильно, використовуючи просту діагностичну інформацію на підставі специфічних симптомів, історії та способу життя пацієнта. Тим не менш, існує ціла низка методів і способів діагностики подагри, до них відносяться:

Зкспертиза синовіальної рідини є найточнішим методом діагностики подагри. Синовіальна рідина є мастильним матеріалом, вона заповнює синовіальні оболонки (мембрани навколо суглобів, що утворюють захисний мішок). Цей аналіз дозволяє виявити подагру навіть між періодами больових відчуттів.

Процедура називається пункцією суглоба. Медичний працівник використовує голку, прикріплену до шприца, щоб витягнути рідину із ураженого суглоба. Місцева анестезія не використовується, оскільки це може призвести до зниження ефективності процедури. Після аналізу може бути деякий дискомфорт в області, де була вставлена ​​голка, але це проходить швидко.
Зразок рідини направляється до лабораторії для аналізу. Тестування може виявити наявність кристалів мононатрієвих уратів (МГУ), які майже завжди підтверджують діагноз подагри.

- Аналіз сечі. Цей аналіз іноді корисний визначення кількості сечової кислоти в сечі пацієнта, особливо якщо пацієнт молодий і має яскраво виражені симптоми гіперурикемії, які можуть бути пов'язані з порушенням обміну речовин. Якщо рівень сечової кислоти в сечі перевищує певне значення, повинні бути виконані подальші тести для виявлення дефекту ферменту або іншої причини подагри, що ідентифікується. Значна кількість сечової кислоти у сечі також означає, що у пацієнта, швидше за все, формуються камені сечової кислоти у нирках.

Сечу збирають між нападами, після того, як пацієнт був поміщений на пуринову дієту. Пацієнта також просять тимчасово припинити вживати алкоголь та будь-які ліки, оскільки це може негативно вплинути на достовірність аналізу.

- Аналіз крові визначення рівня сечової кислоти. Аналіз крові зазвичай робиться, щоб виміряти рівень сечової кислоти та виявити наявність гіперурикемії. Низький рівень сечової кислоти у крові робить діагноз подагри набагато менш ймовірним, а дуже високий рівень збільшує можливість появи подагри, особливо якщо пацієнт має симптоми цього захворювання. Тим не менш, рівень сечової кислоти в крові під час нападу подагри може бути в межах або нижче за норму, а наявність гіперурикемії не обов'язково вказує на подагру. 82% пацієнтів з високим рівнем сечової кислоти та гострим початком болю у суглобах отримують діагноз подагра.

Рентген. Здебільшого рентгенівські промені не виявляють жодних проблем під час ранньої стадії подагри. Їхня корисність полягає в оцінці прогресу розладу в хронічній фазі та виявлення інших захворювань із симптомами, схожими на подагру. На рентгенівському знімку можна побачити тофуси, перш ніж вони стануть очевидними на медогляді.

КТ та МРТ. Розширені методи візуалізації використовуються для ідентифікації тофусів, вони включають комп'ютерну томографію (КТ), магнітно-резонансну томографію (МРТ) та ультразвукову доплерографія.

Виняток інших захворювань

Існує два захворювання, які за симптомами схожі з подагрою – це псевдоподагра та септичний артрит. Псевдоподагру часто плутають із подагрою, а хронічна подагра може нагадувати ревматоїдний артрит.

Псевдоподагра. Псевдоподагра (також відома як кальцієва подагра) є загальним запальним артритом серед літніх людей. Хоча в деяких відносинах симптоми псевдоподагри нагадують подагру, проте існують відмінності:

Вперше біль зазвичай вражає коліно. Також часто страждають інші суглоби, такі як плечі, зап'ястя і кісточки. Псевдоподагра може вражати будь-який суглоб, хоча на дрібні суглоби в пальцях рук чи ніг вона зазвичай не впливає. У порівнянні з подагрою симптоми псевдоподагри з'являються значно повільніше. Псевдоподагра найчастіше зустрічається восени, а напади подагри найбільш поширені навесні.

Найбільш високий ризик захворювання на псевдоподагру спостерігається у літніх пацієнтів після перенесених гострих захворювань, травм або хірургічного втручання. До гострих захворювань відносять гіпотиреоз, цукровий діабет, подагру та остеоартрит. Трансплантація печінки також може збільшити ризик виникнення цієї хвороби.

Окремого лікування для псевдоподагри немає. Це прогресуюче захворювання, яке зрештою може зруйнувати суглоби. Методи лікування псевдоподагри аналогічні зі звичайною подагрою та спрямовані на полегшення болю, а також зниження запалення та частоти нападів.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) є ефективними для зняття запалення та болю від псевдоподагри. При гострих нападах можна використовувати колхицин. Магнію карбонат може допомогти розчинити кристали, проте жорсткі відкладення можуть залишитися.

Ревматоїдний артрит.Ревматоїдний артрит може вражати суглоби пальців і викликати сильні запалення та болі, які також присутні у людей, які хворіють на подагру. Люди старшого віку дуже важко відрізнити хронічну подагру від ревматоїдного артриту. Належний діагноз може бути поставлений лише на підставі докладного анамнезу, лабораторних випробувань та ідентифікації кристалів МГУ.

Артроз. Подагру часто плутають з остеоартритом у людей похилого віку, особливо коли він вражає суглоби пальців у жінок. Проте подагру слід запідозрити лише тому випадку, якщо суглоби пальців значно збільшені.

Інфекції . Різні інфекції, що вражають суглоби, можуть мати симптоми, що нагадують подагру. У цьому випадку важливо встановити правильний діагноз для призначення відповідного лікування. Наприклад, деякі випадки подагри були сплутані з інфекцією після заміни суглоба. Подагру часто плутають і з іншими інфекціями, не пов'язаними з операційним втручанням, такими як сепсис, який є поширеною і потенційно небезпечною для життя бактеріальною інфекцією, вона може викликати запалення суглобів, озноб і навіть лихоманку. Тяжкість лихоманки та високий рівень лейкоцитів у синовіальній рідині допомагають діагностувати септичні інфекції.

Стопа Шарко. У людей з діабетом, які також мають проблеми з нервовими закінченнями на ногах (діабетична периферична нейропатія), може розвинутися хвороба стоп Шарко або Шарко суглоб (нейропатична артропатія). Ранні симптоми можуть нагадувати подагру, ноги опухають та червоніють. Діагностування та лікування цього захворювання дуже важливе, оскільки ноги можуть деформуватися. Кістки можуть тріснути і суглоби зрушити, зміниться форма ноги, вона стане нестійкою.

Бурсить пальця стопи.Бурсит великого пальця стопи є деформацією ніг, зазвичай уражається перша з п'яти довгих кісток (плюсневих кісток). Часто таке явище плутають із подагрою. Бурсит великого пальця стопи починає формуватися, коли великий палець відходить убік від решти пальців, у результаті глава першої він треться об взуття, основні тканини запалюються, наступаю больові напади.

	Конкретні підтипи
Інфекційний артрит	Хвороба Лайма, бактеріальний артрит, туберкульозний та грибковий артрит, вірусний артрит, остеомієліт
Постінфекційний чи реактивний артрит	Синдром Райтера (захворювання, що характеризується артритом та запаленнями в оці та сечовивідних шляхів), ревматизм, запальні захворювання кишечника
Ревматизм аутоімунних захворювань	Ревматоїдний артрит, системний васкуліт, системний червоний вовчак, склеродермія, хвороба Стілла (ювенільний ревматоїдний артрит)
Інші захворювання	Синдром хронічної втоми, гепатит С, сімейна середземноморська лихоманка, рак, СНІД, лейкоз, дерматоміозит, хвороба Віппла Бехчета, хвороба Кавасакі, вузлувата еритема, гангренозна піодермія, псоріатичний артрит

Лікування подагри

Гострі напади подагри та її довгострокове лікування потребують різних підходів. Лікування зазвичай полягає у призначенні ліків. Існують також спеціальні процедури для зменшення симптомів, пов'язаних з подагрою, у тому числі нефропатією сечової кислоти та нирково-кам'яної хвороби.

Багатьом пацієнтам ліків не потрібно. У період між нападами подагри пацієнтам рекомендується уникати продуктів з високим вмістом пуринів і підтримувати здорову вагу. Пацієнти повинні також уникати надмірного вживання алкоголю та зменшувати виникнення стресу.

Ліки для гострих нападів подагри спрямовані на полегшення болю та зменшення запалення. Вони мають бути призначені якомога раніше.

Лікарські препарати, що використовуються при лікуванні подагри

- Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ). Потужні форми нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) призначаються при гострих нападах молодим, здоровим пацієнтам без серйозних проблем зі здоров'ям, зокрема проблем нирок, печінки та серця.
Багато НПЗП доступні. Без рецепта відпускаються такі препарати НПЗП:

Низькі дози ібупрофену (Мотрін IB, Advil, Nuprin);
- напроксен (Aleve);
- кетопрофен (Actron, Orudis KT);
- ібупрофен (Motrin);
- напроксен (Naprosyn, Anaprox);
- Flurbiprofen (Ansaid);
- Диклофенак (Вольтарен);
- Tolmetin (Tolectin);
- кетопрофен (Orudis, Oruvail);
- Дексибупрофен (Seractil).

Індометацин (Indocin), як правило, один з основних препаратів, якому віддають перевагу пацієнти, які не мають спеціального призначення лікаря. Зазвичай 2-7 днів високих доз індометацину достатньо для лікування нападу подагри. Перша доза індометацину зазвичай починає діяти проти болю та запалення протягом 24 годин.
Ібупрофен, напроксен, суліндак, або інші нестероїдні протизапальні засоби є гарною альтернативою, особливо для літніх пацієнтів, які можуть зіткнутися з побічними ефектами при прийомі індометацину.

- Кортикостероїди.Кортикостероїди можуть бути використані пацієнтами, які не переносять нестероїдних протизапальних засобів, вони можуть бути особливо корисні для людей похилого віку. Ін'єкції у уражені суглоби забезпечують ефективну допомогу для багатьох пацієнтів, але це не є корисним для пацієнтів, які мають кілька уражених суглобів. Для пацієнтів, які не можуть приймати нестероїдні протизапальні засоби або колхіцин і які мають подагру в більш ніж одному суглобі, призначають стероїди. Також при непереносимості або протипоказаннях нестероїдні протизапальні засоби можуть призначатися глюкокортикоїди або кортикотропін. Кортикостероїди включають триамцинолон та преднізолон.

- Колхіцин.Колхіцин використовується проти нападів подагри протягом багатьох століть, хоча схвалений FDA (Colcyrs) він порівняно недавно. Це високоефективний засіб для зняття подагрових нападів. Однак, прийом цього препарату може призвести до неприємних, а іноді і серйозних побічних ефектів. До побічних ефектів відносять розлад шлунка, блювання та діарею. У цьому випадку необхідно знизити дозування препарату та поступово збільшити його прийом до максимальної загальної дози до моменту нападу подагри (або зменшити дозу хоча б доти, доки не пройде розлад шлунка).
Колхіцин не може використовуватися хворими на літній вік, а також з порушеннями нирок, печінки або кісткового мозку. Він може впливати на фертильність і не повинен використовуватися під час вагітності. Деякі пацієнти потребують ретельної діагностики перед прийомом колхіцину.
Антибіотик еритроміцин або Н2-блокатори, такі як фамотидин (Pepcid AC), циметидин (Tagamet) або ранітидин (Zantac) можуть зменшити шлунково-кишкові побічні ефекти від колхіцину.
Однак варто пам'ятати, що передозування колхіцину може бути небезпечним, були навіть випадки смерті. Препарат також може пригнічувати виробництво клітин крові, що може призвести до нервових та м'язових травм у деяких людей. Велике значення має ретельний контроль препарату на токсичність.

- Уриколітичні препарати.Ці ліки захищають нирки від реабсорбції сечової кислоти і, отже, сприяють збільшенню її виходу із сечею. Вони можуть бути використані, коли нирки досить не виводять сечову кислоту, така проблема є приблизно у 80% випадків подагри. Для діагностики цієї проблеми лікар має провести аналіз сечі за Зимницьким. Уриколітичні препарати не використовуються пацієнтами зі зниженою функцією нирок або з хронічною подагрою.

Пацієнти, які можуть одержати значну користь від прийому уриколітичних препаратів:

вік до 60 років;
- Нормальний режим харчування;
- здорове функціонування нирок;
- немає ризику утворення каменів у нирках.

Пробенецид (Benemid, Probalan) та сульфінпіразон (Anturane) є стандартними уриколітичними препаратами. Пробенецид приймається двічі-тричі на день, а прийом сульфінпіразону починається з двох разів на день і збільшується до трьох-чотирьох. Початкові дози повинні бути низькими і поступово збільшуватися. Пробенецид у поєднанні з колхіцином є ефективнішим, ніж тільки пробенецид.

Можливі побічні ефекти від пробенециду та сульфінпіразону включають висипання на шкірі, шлунково-кишкові проблеми, анемію та утворення каменів у нирках. Щоб зменшити кислотність та ризик утворення каменів у нирках, пацієнти мають пити багато рідини (в ідеалі воду, а не напої з кофеїном).

Прийом лікарських засобів НПЗП, зокрема, аспірину та саліцилату, знижує дію та ефективність урикозуричних препаратів. Вони можуть взаємодіяти з багатьма іншими засобами, пацієнт повинен обов'язково повідомити медичне обслуговування перелік усіх препаратів, які він приймає.

Пробенецид у поєднанні з алопуринолом (інший тип ліків, який знижує рівень сечової кислоти) доступний і може бути корисним у деяких випадках.

- Алопуринол (Lopurin, Zyloprim). Цей препарат найчастіше використовується в тривалому лікуванні подагри для пацієнтів похилого віку і тих, у кого виявлено надвиробництво сечової кислоти. Алопуринол приймається орально один раз на день у дозах 100 – 600 мг, залежно від реакції пацієнта на лікування. При першому використанні алопуринол може викликати подальші напади подагри. Тому в перші місяці (або більше) терапії пацієнт також приймає НПЗЗ або колхіцин, щоб зменшити таку можливість.

Алопуринол позитивно впливає на рівень холестерину, тому його використання може бути ефективним для пацієнтів з хворобою коронарної артерії.

- Фебуксостат (Febuxostat). Першим пероральним лікарським засобом як нове лікування хронічної подагри є Febuxostat. Затверджений FDA в 2009 році, він особливо корисний для пацієнтів, які страждають на алергію на алопуринол. Він структурно відрізняється від алопуринолу. Препарат Febuxostat набагато дорожчий за алопуринол.

- Krystexxa (пеглотиказа).У вересні 2010 року FDA затвердила ін'єкції Krystexxa (pegloticase) IV для лікування подагри. Ці ін'єкції виробляються кожні два чи чотири тижні і зарезервовані для пацієнтів з тяжкою хронічною подагрою. Krystexxa є ферментом, який перетворює сечову кислоту на іншу молекулу, яка видаляється із сечею. Згідно з дослідженнями, у 25% пацієнтів спостерігається алергічна реакція, як у легкій, так і тяжкій формах. Побічні ефекти можуть включати висипання або кропив'янку, утруднене дихання, нудоту і блювання, запор, біль у грудях, почервоніння та свербіж, задишку, набряк губ або язика, зміни кров'яного тиску або анафілактичний шок. Ін'єкція не була перевірена на пацієнтах із серцевою недостатністю.

- Інші ліки. Люди з подагрою мають високий ризик для високого кров'яного тиску. Деякі препарати, що використовуються для лікування гіпертонії, такі як тіазидні діуретики, можуть збільшити ризик для появи нападів подагри. Нові засоби, такі як лозартан (антагоніста рецептора ангіотензину II) та амлодипін (блокатор кальцієвих каналів), можуть благотворно впливати як на високий кров'яний тиск, так і на симптоми подагри.

Хірургічне лікування подагри

Великі тофуси, які інфіковані чи заважають руху суглобів, мають бути видалені хірургічним шляхом. За наявності інфекцій в організмі процедура пов'язана з великим ризиком ускладнень. В одному дослідженні експерти припустили, що певні профілактичні заходи, такі як використання алопуринолу, можуть знизити необхідність хірургічного втручання. Іноді буває необхідно замінити суглоби.

Відпочинок та захист ураженого суглоба з шиною може також сприяти відновленню. Застосування льоду та тепла було знайдено як засоби для полегшення симптомів подагри.

Запобігання появі болюпри подагрі

Після гострого нападу деякі пацієнти залишаються у групі ризику появи інших болю, які можуть проявитися під час між критичного періоду протягом кількох тижнів. До таких пацієнтів належать люди з нирковою та серцевою недостатністю, які приймають діуретики. Протягом цього періоду для запобігання повторній появі болю можуть бути використані малі дози колхіцину або нестероїдних протизапальних засобів. Вони повинні бути прийняті в низьких дозах протягом 1 - 2 місяців після болючих відчуттів, або протягом більш тривалих періодів у хворих, які випробували часті напади.

Ліки зниження рівня сечової кислоти. Пацієнтам можуть бути запропоновані ліки, які допомагають знизити рівень сечової кислоти в крові і тим самим запобігти нападам подагри та інших ускладнень. Рішення про те, використовувати ці ліки і в якийсь момент не зовсім зрозуміло. Деякі лікарі не призначають їх, якщо гіперурикемія є легкою або поки пацієнт не мав два напади подагри. Інші призначають їх відразу після появи болю.

Лікування гіперурикемії, яка не викликає жодних симптомів, не рекомендується. Безсимптомна гіперурикемія часто не призводить до подагри чи інших проблем зі здоров'ям. Крім того, такі препарати є дорогими і несуть певні ризики. Однак у деяких обставин лікування може бути виправдане, наприклад, у пацієнтів з дуже високим рівнем сечової кислоти прийом певних препаратів може запобігти проблемам з нирками.

До початку лікування деякі лікарі пацієнтам з частими нападами подагри рекомендують здати аналіз сечі по Зимницькому. Також перед початком прийому одного з цих лікарських засобів всі попередні гострі напади повинні бути повністю контрольованими, а суглоби не повинні бути запаленими. Деякі лікарі вважають за краще зачекати і розпочати лікування приблизно через місяць після появи болю.

Зміни у способі життяпри подагрі

Будь-яка діяльність, пов'язана з великими витратами енергії організму, збільшує метаболізм пуринів, що сприяє формуванню сечової кислоти. Уникнення стресу та підтримка здоров'я важливі для запобігання появі подагри.

Дієтичні поради.Дієтичне лікування не відіграє великої ролі у запобіганні захворюванню. Тим не менш, люди, які мали напад подагри можуть помітити певний ефект після зменшення вживання продуктів, багатих на пурин.
У той час як м'ясо та деякі види морепродуктів та молюсків дійсно сприяють появі високого рівня пуринів у крові, дослідження показують, що не всі продукти, багаті на пурин, пов'язані з подагрою.

Захистити від подагри можуть молочні продукти, особливо з низьким вмістом жиру (нежирний йогурт та знежирене молоко). Дослідники виявили, що щоденний прийом 500 мг вітаміну С значно знижує рівень сечової кислоти. Вчені вивчають, чи вітамін С може бути використаний для запобігання або лікування подагри.

Продукти, вживання яких слід обмежити або уникати:

Тварини (печінка, нирки);
- червоне м'ясо (яловичина, свинина та баранина);
- м'ясні екстракти (суп, бульйон та підливи);
- морепродукти (анчоуси, сардини, оселедець, ікра риб, консерви з тунця, креветки, омари, гребінці та мідії);
- дріжджі (пиво та хлібобулочні вироби);

Підтримка здорової ваги.Підготовлені програми втрати ваги можуть бути дуже ефективним способом зниження рівня сечової кислоти у пацієнтів із надмірною вагою.

Рідини та алкоголь . Пиття великої кількості води та інших безалкогольних напоїв допомагає видалити сечову кислоту з організму.

Слід уникати великої кількості алкоголю, що сприяє метаболізму пуринів та сечової кислоти. Алкоголь може знизити виведення сечової кислоти. Уникайте пияцтва, особливо вживання пива чи міцних спиртних напоїв.
Фруктоза, у тому числі сода та фруктові соки, можуть збільшити ризик подагри у чоловіків та жінок.

Ліки. Лікування інших захворювань за допомогою ліків може підвищити рівень сечової кислоти. Наприклад, деякі сечогінні засоби та щоденна доза аспірину можуть вплинути на рівень сечової кислоти.

Ушкодження суглобів.Людям із подагрою слід намагатися уникати дій, які можуть травмувати суглоби, наприклад, носити тісне взуття.

Запобігання нападу під час подорожі.Подорожі значно збільшують ризик виникнення нападів подагри. Перш ніж поїхати, пацієнти повинні обговорити превентивні заходи зі своїм лікарем. Лікар може приписати преднізон, який має бути прийнятий відразу ж за перших ознак нападу подагри. Найчастіше, це зупиняє больовий синдром.

Ускладнення подагри

Правильне лікування подагри рідко становить довгострокову загрозу здоров'ю, хоча вона є причиною короткострокових болів і навіть втрати працездатності. При подагрі в організмі можуть спостерігатися такі ускладнення:

- Біль та інвалідність. За відсутності лікування подагра може розвиватися і досягти хронічного стану. Стійка подагра може зруйнувати хрящ і кістку, викликаючи незворотні деформації суглобів та втрату руху. Результати дослідження, опубліковані в 2006 році, показують, що дві третини осіб з подагрою відчувають дуже сильний біль при появі нападів. За оцінками, 75% опитаних хворих заявили, що раптові загострення призвели до труднощів у ходьбі.

Тофуси. Якщо подагра не лікується, тофуси можуть зрости до розмірів м'ячів для гольфу, що, подібно до ревматоїдного артриту, веде до руйнування кісток і хрящів у суглобах. Якщо тофуси утворюються у хребті, вони можуть призвести до серйозних ушкоджень. У крайніх випадках, розвиток тофусів призводить до повної інвалідності.

- Камені в нирках. Камені в нирках спостерігаються у 10 - 40% хворих на подагру, вони можуть утворитися в будь-який час після розвитку гіперурикемії. Незважаючи на те, що камені, як правило, складаються з сечової кислоти, вони також можуть бути змішані з іншими матеріалами.

- Нефролітіаз. Приблизно у 25% пацієнтів із хронічною гіперурикемією розвивається прогресуюча хвороба нирок, яка іноді закінчується нирковою недостатністю. Однак слід зазначити, що багато експертів вважають, що хронічна гіперурикемія навряд чи є причиною захворювання нирок. У більшості випадків захворювання нирок викликає високі концентрації сечової кислоти.

- Хвороби серця. Подагра часто зустрічається у людей з високим кров'яним тиском, ішемічною хворобою серця та серцевою недостатністю. Гіперурикемія насправді несе дуже високий ризик смерті від хвороб серця. Дослідження також виявили зв'язок між подагрою та метаболічним синдромом – сукупність проблем, таких як абдомінальне ожиріння, високий кров'яний тиск, високий рівень тригліцеридів та низькі рівні холестерину. Цей синдром збільшує схильність людини до серцево-судинних захворювань та діабету.

За даними деяких досліджень, гіперурикемія може бути пов'язана з хворобою серця, але немає достатньої кількості даних, щоб підтвердити таку асоціацію.

- Інші захворювання, пов'язані з подагрою. При тривалій подагрі можуть також розвиватися наступні хвороби:

Катаракта
- Синдром сухого ока
- Ускладнення в легенях (у поодиноких випадках, кристали сечової кислоти зустрічаються в легенях).

Це захворювання виникає на тлі гіперурикемії – патологічного підвищення концентрації сечової кислоти в організмі. Кристали уратів накопичуються у суглобах та інших органах. Вони мають подразнюючу дію на навколишні тканини і провокують розвиток хронічного запалення, в результаті якого виникає їхнє розростання і поява подагричних шишок. Тофуси зазвичай з'являються на пальцях рук, стопах, колінах, рідше – на ліктях та передпліччя. p align="justify"> Також характерні вузлики нерідко з'являються в інших місцях - на кромці зовнішнього вуха, а іноді і в тканинах хребта, серця, легень та інших внутрішніх органів. Самі тофуси є безболісними. Однак при гострій течії подагри пацієнти відчувають біль внаслідок запалення навколишніх тканин, наприклад, сухожиль або навколосуглобових сумок.

Причини виникнення хвороби

Ключовим фактором розвитку подагри є патологічні стани, що призводять до підвищення рівня сечової кислоти у крові. Приблизно 10% випадків захворювання обумовлені спадковою схильністю до порушення природного обміну пуринів, які є джерелом синтезу уратів. Така подагра називається ідіопатичною. Інші 90% випадків виникнення захворювання пов'язані з порушенням виведення сечової кислоти внаслідок різних причин. Це може бути надлишкова вироблення речовини, якої організм не встигає позбуватися. Також накопичення великої кількості сечової кислоти може бути з порушенням роботи нирок.

До групи ризику з цього захворювання входять люди з гіпертонією, різними хворобами нирок, гіперліпідемією, ожирінням, цукровим діабетом та патологіями мінерального обміну. При цьому підвищена концентрація сечової кислоти в організмі – не єдине, від чого виникає подагра. Появі цієї хвороби зазвичай передує поєднання гіперурикемії та факторів, що провокують запальний процес, наприклад:

• зловживання спиртними напоями, особливо пивом;
• вживання в їжу великої кількості червоного м'яса та риби;
• перевантаження та травми суглобів при інтенсивній ходьбі чи ударах;
• тривалий прийом сечогінних та деяких інших лікарських препаратів;
• малорухливий спосіб життя, великий вік (55 і старше) та інші.

Класифікація захворювання

Подагра ділиться різні підвиди з урахуванням причини виникнення і характеру течії. Вона може бути первинною, тобто обумовленою генетичними факторами, або вторинною, що виникає внаслідок певних захворювань чи зовнішніх причин, які спровокували порушення виведення сечової кислоти.

У 80% випадків подагра має класичні прояви. При цьому на практиці нерідко зустрічаються і атипові форми захворювання: псевдофлегмонозна, астенічна, ревматоїдноподібна, періартритична та інші види.

За поширеністю подагричний артрит поділяють на два типи:

• Моноартикулярний- Поразка охоплює лише один суглоб. Цей тип характерний для пацієнтів середнього віку при первинному виявленні хвороби. Приблизно в 60% випадків подагричний вузлик локалізується на суглобі великого пальця ноги. Рідше тофуси та інші симптоми захворювання з'являються на колінах чи кісточках.
• Поліартикулярний- Поразка поширюється на два і більше суглоба. Зазвичай виникає у людей похилого віку або за хронічного перебігу хвороби. При первинному прояві хвороби запалюються відразу кілька суглобів лише у 10-20% випадків. Поліартикулярна форма поширюється на стопи, руки, зап'ястя, лікті та гомілковостоп.

Стадії розвитку подагри

Подагричний артрит є млявим захворюванням, яке неминуче прогресує за відсутності належного лікування і періодично загострюється. Природний розвиток хвороби має 4 стадії:

• Безсимптомна гіперурикемія.На цьому етапі людина не має жодних зовнішніх проявів розвитку подагри. Однак у крові спостерігається підвищений рівень сечової кислоти. Специфічне лікування подагри на цьому етапі не проводиться. Адже від першого випадку підвищення сечової кислоти до хвороби може пройти до 30 років. Крім того, гіперурикемія не завжди призводить до появи подагри.
• Гострий подагричний артрит.На цій стадії накопичення кристалів сечової кислоти у суглобах стає критичним. В результаті виникає набряк та сильний біль. Також може спостерігатися виражена інтоксикація організму та поява фебрильної лихоманки. Гострий напад подагри зазвичай виникає вночі після впливу на організм провокуючих факторів і може тривати протягом кількох тижнів.
• Міжкритичний період.На цій стадії хвороба розвивається безсимптомно. Суглоб має нормальну рухливість, людину не турбує біль чи інші неприємні відчуття. При цьому солі сечової кислоти продовжують накопичуватись у тканинах. Наступне загострення подагри може статися за кілька місяців і навіть років. Однак його можна уникнути, контролюючи рівень сечової кислоти в організмі за допомогою дієти або ліків.
• Хронічний подагричний артрит.Ця стадія виникає у разі відсутності на попередніх стадіях адекватного лікування та контролю за рівнем сечової кислоти. Хвороба прогресує, вражаючи дедалі більше суглобів, і навіть сечовий міхур, нирки та інші внутрішні органи. Тофуси розростаються, внаслідок чого можуть виникати розриви хрящів та зв'язок, сильна деформація кісток і навіть повна руйнація суглобів.

Проходження курсу лікування та дотримання рекомендацій лікаря у міжкритичний період дозволяє скоротити випадки загострення або повністю їх виключити. В іншому випадку подагра супроводжуватиметься множинними атаками, що чергуються через короткі інтервали та супроводжуються сильними больовими відчуттями.

Симптоми хвороби

На початковій стадії розвитку подагра діагностується дуже рідко, оскільки у пацієнта відсутні виражені прояви хвороби та, відповідно, привід звертатися до лікаря. Єдиною ознакою, яка може вказувати на ймовірність розвитку захворювання, є ниркова колька – симптом сечокам'яної хвороби, яка часто передує подагричному артриту.

Симптоми хвороби виявляються у період загострення:

• сильний набряк ураженого суглоба;
• гаряча, блискуча червона шкіра над осередком запалення;
• помірний локальний біль з посиленням у вечірній та ранковий час;
• обмежена рухливість суглоба;
• погіршення загального самопочуття (лихоманка, зниження апетиту, слабкість тощо).

За відсутності лікування гостра фаза проходить самостійно протягом кількох днів чи тижнів. У цьому хвороба перетворюється на хронічну форму, коли він виражена симптоматика слабшає, а суглобах утворюються тверді вузли.

Подагра є хронічним та досить поширеним захворюванням, при якому відбувається порушення сечокислого обміну, що проявляється у вигляді підвищеного вмісту сечової кислоти у крові при відкладенні кристалів натрію цієї кислоти у тканинах. Подагра, симптоми якої у цьому фоні виявляються як гострого рецидивуючого артриту, особливо вражає нирки і суглоби, у своїй найчастіше уражається стопа (великий її палець).

Загальний опис

Подагра є не тільки дуже поширеним захворюванням, але й одним із найстаріших захворювань, описаних колись у медицині. Так, наприклад, ще Гіппократ визначив її як гострий біль у стопі («під» - «нога» у перекладі з грецької, «агра» ж у перекладі визначає «капкан»). Що примітно, настільки поширене захворювання раніше розглядалося не інакше як «хвороба королів» при одночасному прилученні її до дуже значущої ролі - до «короля хвороб». Більше того, і на цьому залучення її до тієї чи іншої особливості хворих людей не завершилося, адже подагра розглядалася ще й як хвороба аристократів, що потрапило захворювання і під визначення однієї з ознак геніальності.

Недарма, і, мабуть, як факти, що підкріплюють зазначену специфіку, існують дані про те, що страждали від подагри Олександр Македонський і Леонардо да Вінчі, представники сімейства Медічі, Дарвін, Ньютон… Список цей можна було б продовжити, що, однак, у будь-якому випадку зведе інформацію до одного, вже актуального сьогодні факту: незважаючи на деяку обраність цього захворювання, сьогодні воно «доступне кожному». Саме тому ми докладно розглянемо симптоми подагри та ті особливості, які загалом актуальні для захворювання.

На підставі епідеміологічних даних по США та Європі подагра була діагностована в рамках останніх кількох років приблизно у 2% населення (по дорослих). Частота виникнення подагри у чоловіків віком 55-65 років на даний момент становить близько 4,3 до 6%. Також відзначається і поступове зростання захворюваності. Наприклад, по Фінляндії дані щодо зареєстрованих випадків подагри зросли в 10 разів порівняно з відносно невеликими часовими проміжками, якими проводилося дане обчислення. ФРН також процвітає в захворюваності на подагру - тут вона протягом деякого відносно невеликого проміжку часу зросла в 20 разів.

Тим часом, важливо відзначити і те, що відомості щодо поширеності розглянутого нами захворювання не є повними, і причина цього загалом передбачувана - несвоєчасна (пізня) діагностика. Подагра як діагноз встановлюється через 4,8 року з моменту виникнення у хворого першого її нападу. Також є дані про те, що в рамках першого року існування захворювання, діагностовано воно було лише у 7% пацієнтів із ним.

Якщо розглядати особливості поширеності подагри, то можна виділити, що вона найбільш актуальна для розвинених країн, що тісно пов'язано з вживанням в їжу насичених пуринами продуктів (це риба, м'ясо тощо), а також різних різновидів алкоголю. Такі дані підтверджуються протилежними даними, наприклад, що припали на період проведення Другої світової війни, під час якої значною мірою скоротили споживання, наприклад, того ж м'яса.

Переважно подагра - захворювання, що зустрічається у чоловіків (хоча і для жінок, звичайно, це захворювання також актуальне). Виникнення першого нападу подагри може бути відзначено у будь-якому віці, хоча здебільшого можна судити, що найбільш «поширений» вік для виникнення подагри – після сорока років. Тим часом протягом останніх років помічено певне почастішання захворювання у віковій групі пацієнтів від 20 до 30 років. Подагра у жінок, як правило, бере свій початок у клімактеричний період.

Зупинимося на тому, які особливості має в нормальному стані обмін сечової кислоти. У нашому організмі сечова кислота виступає як кінцевий продукт, утворений в результаті розщеплення пуринів. У нормі сечова кислота в організмі міститься в межах 1000 мг, при цьому швидкість оновлення таких запасів за добу відбувається близько 650 мг. Іншими словами, щодня ми втрачаємо сечову кислоту об'ємом 650 мг при одночасному її поповненні у цій кількості. Враховуючи той факт, що виділення сечової кислоти з організму відбувається за рахунок нирок, необхідно знати і кліренс цієї кислоти. В даному випадку кліренс визначає той об'єм крові, очищення якого може бути здійснене нирками від надмірної кількості сечової кислоти в межах терміну часу в 1 хвилину. Нормальні показники кліренсу визначають цифру 9 мл.

Як джерела освіти в організмі сечової кислоти виступають пуринові сполуки, що надходять із споживаною нами їжею, крім цього сечова кислота також утворюється і за рахунок обмінних процесів між нуклеотидами в організмі.

У нормальному стані процеси, у яких відбувається синтез сечової кислоти (як і її виділення), перебувають у збалансованому стані, проте будь-яке порушення цих процесів може призвести до збільшення вмісту в сироватці крові сечової кислоти, що визначає такий стан як гіперурикемія. На підставі цього можна зазначити, що причини гіперурикемії зводяться до наступних актуальних факторів: підвищений рівень утворення сечової кислоти, знижений рівень її виведення у вигляді сечовипускання, а також поєднання цих двох факторів.

До підвищеного утворення сечової кислоти призводить надмірне споживання продуктів з пурином, а також збільшення ендогенного генезу пуринів, посилення процесів катаболізму нуклеотидів та поєднання перерахованих механізмів.

Особливості перебігу захворювання

Розвиток гострого нападу подагри відбувається, зазвичай, і натомість багаторічного стійкого перебігу гиперурикемии. Виникнення нападу пов'язується з певними провокуючими його факторами, через які, насамперед, порушується екскреція (тобто виведення) нирками сечової кислоти. До такої картини перебігу захворювання найчастіше призводить тривале голодування, і навіть непомірність споживання алкоголю.

Розглядаючи, зокрема, споживання алкоголю в непомірних обсягах можна виділити, що процеси, актуальні в такому випадку для організму, зводяться до підвищення в ньому концентрації сечової кислоти, що утворюється в рамках нормального метаболізму алкоголю. Що ж до тривалого голодування, воно провокує підвищення у організмі концентрації кетонових кислот. Зазначені речовини перешкоджають нормальній секреції канальцями сечової кислоти, що, своєю чергою, призводить до раптового збільшення її концентрації у крові.

Спровокувати гострий напад подагри також може прийом препаратів або травма, на тлі впливу яких змін підлягає нормальний процес виведення нирками сечової кислоти. Крім цього, призвести до нападу може і важке фізичне навантаження, що відбувається через підвищену освіту в цей період молочної кислоти. Насичена пуринами їжа (як і їжа, насичена жирами), як вважають деякі автори, визначає для розвитку нападу менше значення, що, однак, не поширюється на осіб, схильних до гіперурикемії – у них така їжа може стати причиною розвитку гострого нападу подагри.

Виділимо основні причини, що провокують розвиток подагри:

• Вживання певних медпрепаратів: циклоспорини, аспірин (навіть у невеликих дозах, в межах 1 г протягом доби), сечогінні.
• Певного типу стану та захворювання, що виступають як сприятливі фактори до розвитку подагри (ожиріння, цукровий діабет, захворювання крові, ІХС (ішемічна хвороба серця), отруєння, спровоковані свинцем, псоріаз, метаболічний синдром, ниркова недостатність (у хронічній формі течії), трансплантація органів та ін.). До загострення подагри можуть призвести певні впливу, наприклад, введення контрастної речовини (що актуально при проведенні рентгенологічних досліджень), оперативні втручання різного типу, травми.
• Знову ж таки, підвищений ризик виникнення подагри у тих осіб, які у великих кількостях споживають продукти, насичені пурину (морепродукти, газовані напої, алкоголь, м'ясо (жирні сорти) та ін.).

Подагра: симптоми

Приступ гострого артриту виступає як основна і перша ознака подагри. Розвивається він раптовим чином, і натомість щодо здорового стану, якому, тим часом, можуть передувати певні продромальні явища. Відзначатися вони можуть за 1-2 дні до самого нападу, виявляючись у формі певних неприємних відчуттів, що виникають у суглобі, у нервозності та загальному нездужання, у лихоманці, безсонні, диспепсії (болючість травлення, порушення нормального функціонування шлунка у вигляді болю в рамках епігастральної області , дискомфорту, відчуття раннього насичення, тяжкість та ін.) та ознобі. Гострий напад подагри виникає в основному через порушення режиму харчування, що може мати на увазі під собою переїдання і особливо, якщо воно пов'язане з вживанням їжі, в якій, як ми вже виділяли, підвищено вміст пуринів (відповідно, це смажене м'ясо, м'ясні супи та інші страви). Крім переїдання подібних продуктів, також провокує напад зловживання алкогольними напоями.

У частих випадках як провокуючих факторів можуть виступати не тільки вже відзначені нами травми раніше, а й мікротравми, які можуть полягати у носінні вузького взуття, тривалої ходьби. Додатково можна відзначити нервові та фізичні навантаження, перенесення пацієнтами інфекційних захворювань та ін.

Зупинимося безпосередньо на клінічній картині гострого нападу подагри. У класичному варіанті прояви можна назвати загальну її характерність. Полягає вона зокрема в тому, що тому, що у пацієнтів раптово виникають досить різкі болючі відчуття, що зосереджуються переважно в області плюснефалангового суглоба, ці відчуття виникають у нічний час. З'являється виражена припухлість, шкіра стає яскраво-червоною, потім у цій галузі відзначається її лущення. Зазначені симптоми нападу подагри наростають досить швидко, максимальна їхня виразність відзначається через кілька годин після виникнення, супроводжується стан ознобом та лихоманкою, при якій температура в деяких випадках може досягати 40 градусів. У крові цей період може бути діагностований лейкоцитоз при одночасному підвищенні ШОЕ.

З'являються також і виражені болючі відчуття, причому посилення їх може відбуватися навіть при зіткненні ураженої ділянки з ковдрою. Особливості стану пацієнта зумовлюють абсолютну нерухомість для хворої кінцівки. Через близько 6-7 днів супутні запалення ознаки починають стихати, ще через 5-10 днів хворі можуть досягти стану повного їх зникнення. І температура, і показники ШОЕ повертаються до нормальних показників, відновленню підлягає і функція ураженого запаленням суглоба. Все це забезпечує здоровий стан пацієнта, проте надалі відбуватиметься повторення нападів тривалістю в рамках різного часового інтервалу, чому супроводжуватиме захоплення все більшої кількості суглобів кінцівок (і ніг, і рук).

Зазначена картина нападу подагри, загалом, є традиційною, хоча клінічні спостереження щодо особливостей першого нападу подагри в даний час можна дещо підкоригувати. Так, артрит може зосереджуватися в атиповій для цього випадку області, тобто, наприклад, при ураженні колінних суглобів, ліктьових суглобів або дрібних суглобів кистей. Відрізнятися артрит може і характером його течії, проявляючись у формі підгострого чи гострого поліартриту.

Є деякі дані щодо вивчення подагри. Зокрема вони полягають у тому, що на підставі спостережень за хворими в рамках розгляду класичної картини прояву нападу подагри, виявлено, що дебютує це захворювання із залученням до нього великого пальця стопи лише у 60% випадків. Що стосується 40% випадків, що залишилися, то тут йдеться про атипову локалізацію, при якій великий палець не уражається, або перебіг нападу протікає аналогічно типу перебігу поліартриту. Подібні спостереження дозволили виділити деяку класифікацію тих форм, у яких проявляється перший напад подагри:

• форма ревматоїдоподібна -протягом нападу характеризується власною тривалістю, процес локалізується в рамках суглобів кистей, середніх суглобів або великих суглобах (в 1-2-му);
• форма псевдофлегмонозна -проявляється як моноартрит, що вражає середній або великий суглоб, що супроводжується появою виражених загальних або місцевих реакцій (гіперемія (почервоніння) шкіри та набряклість, що розповсюджуються за межі суглоба, що зазнав ураження, виражена лихоманка, гіперлейкоцитоз та збільшення у показниках СО;
• поліартрит,що має подібність з алергічною або ревматичною його формою, з характерно швидкою зворотною формою розвитку;
• форма підгостра,характеризується типовим зосередженням у межах області великого пальця стопи, але з деякими незначними підгострими проявами;
• форма астенічна,шкіра, що характеризується середнім ступенем больових відчуттів у суглобах, без припухлості, в деяких випадках стає дещо гіперемованою (почервонілою);
• форма періартритична,при якій процес локалізується в бурсах і сухожиллях, розташованих в області інтактних (не залучених до процесу, неушкоджених) суглобів.

Щодо інтенсивності та тривалості нападу можна виділити період у межах від 3 діб до 1,5 місяців. Підгострий перебіг, як і перебіг затяжний, діагностується на практиці приблизно в 17% випадків. Через таку варіабельність, властиву клініці захворювання на момент його дебютування, рання його діагностика значно ускладнюється.

Що стосується тривалого перебігу, то тут клініка захворювання ґрунтується на прояві трьох синдромів, що передбачає ураження суглобів, формування тофусів, а також ураження внутрішніх органів. Суглобовий синдром у межах періоду перебігу захворювання проявляється у найбільш вираженої формі.

У період терміну перших кількох років перебігу захворювання (що визначає його приблизно в 5 років з моменту його виникнення) суглоб уражається аналогічно тому варіанту його розвитку, який відзначається при гострій формі артриту, що інтермітує, при цьому відбувається повний зворотний розвиток суглобових проявів з одночасним відновленням властивої суглобам функції у періоди між виникненням нападів.

Кожному новому нападу супроводжує залучення до нього дедалі більшої кількості суглобів, що, відповідно, визначає актуальність поступової генералізації процесу за практично обов'язковому його перебігу поразку суглобів стоп (точніше - їх великих пальців). У переважній більшості випадків подагричний артрит, що інтермітує, діагностується в суглобах нижніх кінцівок (як правило, при ураженні не більше чотирьох суглобів). Тим часом, тяжкий перебіг захворювання та його тривалість визначає можливість ураження суглобів і для інших кінцівок, більш того, можливим стає і ураження хребта (що, щоправда, відбувається вкрай рідко). Практично у всіх випадках перебігу захворювання тазостегнові суглоби до процесу не залучаються. В рамках перебігу гострого нападу до процесу може бути залучено в одночасному порядку безліч суглобів, хоча найчастіше відзначається їх поразка. Крім цього у пацієнтів відзначається ураження сухожиль, що частіше проявляється у вигляді ущільнення та хворобливості сухожилля п'яти, ураженню піддаються і слизові сумки.

На підставі розгляду тривалого перебігу захворювання можна помітити, що і кількість суглобів, що зазнали ураження, і область локалізації процесу - все це схильне до змін.

Повторення нападів подагричного артриту може статися згодом, воно, своєю чергою, може становити кілька місяців, і років. У періоди між нападами у пацієнтів гарне самопочуття, скарги відсутні. Тим часом, з часом такі періоди між нападами стають все більш короткими. Паралельно з цим розвиваються стійкого типу деформації, суглоби набувають тугорухливості, що відбувається на тлі їх руйнування за допомогою уратів, якими виробляється імпрегнування (покриття) суглобових тканин, а також внаслідок розвитку вторинного типу остеоартрозу.

Через інфільтрацію уратами суглобових тканин постійною стає запальна реакція з боку тканин, що оточують суглоб, що призводить до розвитку тофусного артриту в хронічній формі течії або розвитку уратної артропатії.

У рамках цього періоду, що настає близько 6 років з моменту появи першого нападу, у хворих з'являються постійні болі з вираженою обмеженістю в рухах суглобів. Актуальна також стійка припухлість при вже зазначеній раніше деформації суглобів, в деяких випадках все це супроводжується значним внутрішньосуглобовим випотом. Випіт має на увазі під собою аномальне накопичення в межах аналізованої області рідини, пропотівання якої відбувається при запаленні із кровоносних судин дрібних розмірів. У цілому випіт утворюється у разі будь-яким запаленням при просочуванні їм прилеглих тканин чи скупчення в порожнинах, присутніх у тілі. За рахунок здавлювання навколишніх тканин та органів випотом порушуються функції, їм властиві.

Що стосується деформації суглобів, то вона розвивається через деструктивні процеси в хрящі і в суглобових поверхнях, у тому числі і через інфільтрацію навколосуглобових тканин (тобто проникнення в них) уратами, внаслідок чого формуються тофуси великих розмірів. Тофуси є відкладаються безпосередньо в навколосуглобових тканинах кристали сечової кислоти у вигляді щільних і безболісних вузликів жовтого відтінку. При такому перебігу не виключено утворення виразок на шкірі, що покриває тофус, через що вже утворюється свищ. Вже з цього нориці згодом відбувається виділення маси, що за консистенцією нагадує кашку, причому до складу цієї кашки входять і кристали урату.

У першу чергу починають розвиватися деструктивні процеси в рамках плюснефалангового суглоба, після чого вже відзначається перехід їх до суглобів кистей, колінних і ліктьових суглобів. При хронічному подагричному артриті, напади подагри, як правило, проявляються часто, з більшою тривалістю, але з меншою гостротою, ніж напади, що виникають у початковому періоді захворювання.

У найважчому варіанті клінічна картина проявляється у разі встановлення для пацієнта подагричного статусу, при якому в період близько декількох місяців з'являються виражені і практично безперервні напади артриту, які стосуються одного суглоба (у деяких випадках і кілька), що супроводжуються помірним запаленням.

Порядку в 80% випадків як супутня патологія виділяють таке захворювання як деформуючий спондильоз (хронічне захворювання, при якому поразки піддається хребет, зокрема його хребці, які деформуються через кісткову тканину, що розростається на їх поверхні).

Хронічна подагра дозволяє протягом тривалого часу зберігати працездатність. При актуальній же уратній артропатії при вираженій деструкції суглоба в комплексі з проявом у пацієнтів вторинного артрозу працездатність втрачається або в частковому або зовсім у повному обсязі.

Як наступний, досить характерний прояв, властивий подагрі, виступають вже зазначені раніше тофуси - щільні і чітко позначені вузлики, що формуються над поверхнею шкіри. З'являються тофуси, як правило, у період 6 років з моменту виникнення у хворих першого нападу захворювання, проте не виключається і більш ранній термін для їх утворення – на практиці відзначаються випадки формування у термін 2-3 років після першого нападу. Не виключається і варіант їхньої відсутності. Що стосується розмірів цих утворень, то в одних випадках їх можна порівняти зі шпильковою головкою, в інших – з яблуком невеликих розмірів. Окремо утворені тофуси можуть зливатися один з одним, що призводить до утворення конгломератів, область зосередження їх переважно зводиться до вушних раковин і суглобів (в основному - до ліктьових, а також до колінних), до стоп (традиційно це великий палець, а також п'ята) чи тильна сторона стопи). Крім цього, тофуси можуть виникати в області кистей (м'якоть пальців, дрібні суглоби), в області сухожиль тильного боку кістки, сухожилля п'яти, синовіальних сумок і ін.

Значно рідше, однак не виключається із загального опису варіантом, відзначається поява тофусів в області повік, крил носа і склер. Для них характерна безболісність, а за невеликих розмірів виявити їх може лише лікар. У разі виразки тофусу формуються нориці, що, у свою чергу, може стати причиною приєднання вторинної інфекції.

Виходячи з особливостей тофусів (власне, їх наявності чи відсутності, характеру, їм властивого) визначається тяжкість та давність захворювання, у тому числі й рівень актуальної гіперурикемії. Великі та множинні тофуси з'являються, як відомо на підставі деяких даних, у хворих, тривалість подагри у яких становить 6 і більше років. Аналогічна картина спостерігається і при підвищеній гіперурикемії (що перевищує 0,09 г/л), що визначає в даному випадку можливість і кілька раннього виникнення тофусів (через 2-3 роки). Майже завжди це супроводжується уратной артропатією.

Виходячи з вищеописаних особливостей, можна зробити висновок про те, що тофуси виступають як наочний результат тяжкості та тривалості актуальних для сечокислого обміну порушень. Клінічна картина аналізованого нами захворювання також визначає йому можливість ураження інших систем та органів (що визначає таку його форму як вісцеральна подагра).

Як найважче поразки виступає подагрическая нефропатія (інакше визначається як подагрическая нирка), яка визначає подальшу долю пацієнта з подагрою. Розвиток цієї патології обумовлюється формуванням у канальцях тофусів та в баліях уратного каміння, за рахунок чого створюється ґрунт для подальшого розвитку інтерстиціальної форми нефриту при одночасному інфікуванні сечових шляхів. Крім цього поразки зазнають судини та нирки. З інформації з боку розгляду впливу деяких чинників можна стверджувати, що подагрическая нефропатія визначає летальність для пацієнтів із подагрою у межах 25-40%. Найчастіше (і загалом передусім) супутнім подагрической нефропатії захворюванням стає нирковокам'яна хвороба. Більше того, часто буває і так, що перші симптоми нирковокам'яної хвороби відзначаються до появи першого нападу подагри, що пояснюється тривалим та асимптомним (тобто латентним чи прихованим) перебігом гіперурикемії. Що стосується інших різновидів подагричної нефропатії, таких як пієліт, інтерстиціальний нефрит або нефросклероз, їх поява відзначається дещо пізніше.

Клінічне обстеження пацієнтів у аналізованому варіанті захворювання у межах ранньої його стадії найчастіше не визначає наявності вони патологій, що з нирками. Вже надалі порядку для 30% пацієнтів стикається ними у формі лейкоцитурії, мікрогематурії, протеїнурії. Крім цього сюди можуть бути зараховані і ознаки, що вказують на ниркову недостатність, що проявляються у вигляді зниженої щільності сечі та у вигляді ізогіпостенурії (стану, що супроводжується виділенням пацієнтом у різні часові проміжки порцій сечі з характерно низькою відносною щільністю в однаковому обсязі), особливо якщо цьому супроводжує поява тофусов. У деяких випадках як супутній стан відзначається розвиток у хворих на артеріальну гіпертонію (іншими словами, стійкий підвищений тиск).

Зазначимо також, що подагрический интерстициальный нефрит найчастіше характеризується тривалістю власного течії, прогресування його відбувається у сповільнених темпах і майже симптомів, і виявлення цієї ниркової патології відбувається у результаті проведення спеціального дослідження, орієнтованого вивчення функцій нирок.

На підставі деяких досліджень було виявлено наявність у 42% пацієнтів таких супутніх патологій як ІХС (ішемічна хвороба серця), гіпертонічна хвороба, а також церебральний склероз. Тим часом, відсутня і достовірна інформація щодо кореляції між тяжкістю перебігу подагри, ступенем вираженості гіперурикемії та серцево-судинними патологіями. Одночасно з цим виявляється і деяка залежність загального стану, актуального для серцево-судинної системи з ожирінням, ступенем вираженості холестеринемії та віком у даному випадку, на підставі чого можна стверджувати, що серцево-судинні захворювання розвиваються на тлі порушень ліпідного обміну, а не через поширене припущення, що ґрунтується на тому, що причиною тому є вплив на судинні стінки уратів. Водночас відносно недавно з'явилася інформація і про те, що хворі на подагру, можливо, ризикують зіткнутися з проблемою відкладення уратів безпосередньо в серцевий м'яз.

До речі, повертаючись до одного з перерахованих факторів, а саме до ожиріння, зазначимо, що поєднання його та подагри є практично загальновизнаним фактом. Так, близько 70% хворих на діагноз подагри страждають від ожиріння.

Діагностування

У діагностуванні подагри застосовуються такі методи:

• біохімічний аналіз крові (зазначається підвищений рівень сечової кислоти; за рахунок дослідження креатиніну у складі крові визначається актуальність ниркової недостатності);
• рентгенографія (досліджуються актуальні зміни суглобів у рамках розгляду хронічної форми подагричного артриту);
• вивчення синовіальної рідини, взятої з суглоба, що зазнав поразки на предмет відсутньої бактеріальної флори та наявності кристалів сечової кислоти;
• УЗД (у дослідженні вивчаються нирки щодо наявності у яких каміння).

Лікування

Значна роль у питанні лікування подагри відводиться насамперед дотриманням пацієнтами дієти. Важливо обмежити споживання рибних та м'ясних продуктів, щавлю, бобових, цвітної капусти, кави, шоколаду, малини, інжиру, чаю, шпинату, щавлю, бобових. Не можна вживати алкогольні напої, особливо це стосується пива та вина.

Об'єм споживаної щодня рідини слід збільшити до двох літрів у разі відсутності протипоказань із цього приводу. Як варіанти можна розглядати соки та журавлинний морс, мінеральні лужні води. Також рекомендується поступово досягти нормалізації ваги (при ожирінні зокрема), за рахунок чого є можливість зниження рівня в крові сечової кислоти.

Що стосується медикаментозного лікування, то його мета зводиться до зменшення болю, що виникає при нападі, а також усунення порушень, пов'язаних безпосередньо з пуриновим обміном.

При гострому нападі рекомендовано спокій, особливо це стосується ураженої кінцівки. Стопі забезпечується дещо піднесене положення, на хворий суглоб можна прикласти лід, змінивши його, після затихання нападу, компресом, що зігріває. У лікуванні нападу використовуються протизапальні нестероїдні препарати (НПЗП), конкретний препарат, як і його дозування, кратність вживання і тривалість визначаються лікарем.

Досягти стійкого зниження показників сечової кислоти, за рахунок чого сповільнюється прогресування подагри, можна з використанням антиподагричних препаратів (ураліт, алопуринол та ін.). Застосовувати їх потрібно довго (тобто роками). Підбір препарату знову ж таки здійснюється виключно лікарем на підставі індивідуальних особливостей пацієнта.

У разі появи тофусів досить великих розмірів, з виразкою на них шкіри та з норицями рекомендується їх хірургічне видалення, тому що розсмоктування їх стає вже неможливим за рахунок використання препаратів медикаментозної терапії. Інакше їх наявність у такому варіанті може спричинити серйозне обмеження функцій суглобів.

Герпес – це вірусне захворювання, що проявляється у вигляді характерних висипань (бульбашок), згрупованих між собою і локалізуються в області слизових і на шкірі. Герпес, симптоми якого виникають на тлі впливу герпесвірусів, найчастіше зустрічається у формі губної (точніше – лабіальної) інфекції, його прояви у традиційному побуті визначають як «застуда на губах». Існують і інші форми захворювання, наприклад, генітальний герпес (з переважним ураженням статевих органів), а також форми, при яких поразки схильні до різних галузей.

Цукровий діабет є таке хронічне захворювання, при якому поразці підлягає робота ендокринної системи. Цукровий діабет, симптоми якого ґрунтуються на тривалому підвищенні концентрації в крові глюкози та на процесах, що супроводжують змінений стан обміну речовин, розвивається зокрема через недостатність інсуліну, як гормону, що виробляється підшлунковою залозою, за рахунок якого в організмі регулюється переробка глюкози в тканинах. та у його клітинах.

Подагра- хронічне захворювання, пов'язане з порушенням сечокислого обміну; - підвищенням вмісту в крові сечової кислоти та відкладенням у тканинах кристалів натрієвої солі сечової кислоти (уратів), що клінічно проявляється рецидивуючим гострим артритом та утворенням подагричних вузлів (тофусів). Подагра відома з давніх-давен, але перший і докладний опис зроблено в 1685 р. Т. Sydenham в книзі «Трактат про подагру». Пізніше було зазначено, що у хворих на подагру підвищується вміст сечової кислоти в крові (гіперурикемія), в 19 столітті вчені виявив кристали уратів у суглобовій рідині під час гострого нападу подагри. Проте лише у середині 20 століття фахівці встановили роль кристалів натрієвої солі (уратів) у розвитку гострого нападу подагри.

Подагра- Досить поширене захворювання. За даними епідеміологічних досліджень, проведених у країнах Європи та США за останні роки на подагру захворіли до 2% дорослого населення, а серед чоловіків у віці 55-64 років частота подагри становить 4,3-6,1 %. У Європі США хворі на подагру становлять 0,1- 5,8 % від усіх хворих РБ.

В останні роки у всіх країнах спостерігається збільшення захворюваності на подагру. Так, у Фінляндії, за даними Н. Isorriaki II созвт., кількість зареєстрованих випадків подагри збільшилася останнім часом у 10 разів, у ФРН-в 20 разів. Однак відомості про поширення подагри є неповними внаслідок пізньої діагностики. Діагноз подагри встановлюється загалом через 4,8 року після першого нападу. За нашими даними, протягом 1-го року хвороби діагноз подагри було встановлено лише у 7% хворих.

Поширення подагриу найрозвиненіших країнах пов'язують із значним вживанням продуктів, багатих пуринами (м'ясо, риба), і алкогольних напоїв. Це підтверджується фактом різкого зменшення випадків подагри під час Другої світової війни, коли вживання м'яса значно скоротилося.

На подагру хворіють головним чином чоловіки. Перший напад подагри може бути у будь-якому віці, але здебільшого після 40 років. Останніми роками спостерігається певне почастішання випадків розвитку подагри у молодому віці (20-30 років). У жінок подагра зазвичай починається у клімактеричному періоді.

Нормальний обмін сечової кислоти.В організмі людини сечова кислота є кінцевим продуктом розщеплення пуринів. Запаси сечової кислоти в організмі складають у нормі 1000 мг при швидкості їх оновлення в межах 650 мг на добу, тобто щодобово із запасів зменшується 650 мг сечової кислоти і стільки ж поповнюється. Оскільки сечова кислота виділяється з організму нирками, важливо знати її кліренс, тобто об'єм крові, який може очиститися в нирках від надлишку сечової кислоти за хвилину. У нормі він дорівнює 9 мл/хв.

Джерелом утворення сечової кислоти в організмі є пуринові сполуки, які надходять із їжею, а також утворюються в організмі у процесі обміну нуклеотидів.

Синтез пуринів починається в організмі з того, що з молекули фосфорибозилпірофосфату та глутаміну під впливом ферменту амінотрансферази утворюється фосфорибозиламін. З цієї сполуки після низки реакції утворюється перший пуриновий нуклеїд інозинова кислота, значна частина якої перетворюється на пуринові нуклеотиди нуклеїнових кислот - аденілову та гуанілову кислоти, які в основному йдуть на побудову нуклеїнових кислот. Однак частина аденілової та гуаніловон кислот катаболізується, перетворюючись на прості пурини: гуанін, ксантин та інші, які під впливом ферменту ксантиноксидази перетворюються на сечову кислоту, велика ж їх частина за участю ферменту гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази (ГГФТ. Таким чином, безпосередніми попередниками сечової кислоти є пурини – гуанін та ксантин.

У плазмі крові сечова кислота знаходиться у вигляді вільного урату натрію. Нормальний вміст урату натрію в сироватці, який визначається за допомогою калориметричного методу, становить для чоловіків 0,3 ммоль/л, для жінок 0,24 ммоль/л. Верхня межа норми для чоловіків – 0,42 ммоль/л, для жінок – 0,36 ммоль/л. Зміст сечової кислоти вище за ці цифри розцінюється як гіперурикемія з великим ризиком розвитку подагри.

Протягом тривалого терміну гіперурикемія може бути безсимптомною, і лише за кілька років розвивається клінічна картина подагри. При дослідженні добової динаміки урикемії у здорових чоловіків у 257% випадків виявили нестабільну безсимптомну гіперурикемію, що вказує на можливість розвитку подагри.

Що провокує / Причини Подагри:

У нормі процеси синтезу сечової кислоти та її виділення збалансовані, але за будь-якого порушення цього процесу може виникнути надлишковий вміст сечової кислоти в сироватці крові – гіперурикемія. Таким чином, причиною гіперурикемії можуть бути: підвищене утворення сечової кислоти, зменшення її виведення з сечею, поєднання цих факторів.

Підвищене утворення сечової кислоти відбувається при надмірному введенні пуринів з їжею, збільшеному ендогенному синтезі пуринів, посиленому катаболізмі нуклеотидів, поєднанні цих механізмів.

Підвищений синтез сечової кислоти у здорової людини супроводжується підвищенням вмісту сечової кислоти у сечі. Недостатність виведення сечової кислоти нирками може бути пов'язана зі зниженням клубочкової фільтрації урату або його секреції канальцями, а також поєднання цих причин.

Патогенетичні типи гіперурікемії. Первинна гіперурикемія – найчастіша причина первинної подагри. Більшість авторів характеризують її як конституційний диспуринізм, тобто як сімейногенетичну аномалію пуринового обміну, детерміновану, мабуть, кількома генами. Практично це підтверджується тим, що у /з страждають на подагру, а у 20 % членів сімей хворих виявляється гіперурикемія.

Причини збільшення вмісту сечової кислоти при первинній гіперурикемії можуть бути різними:

• збільшення синтезу ендогенних пуринів, так званий метаболічний тип гіперурикемії, що характеризується високою урикозурією та нормальним кліренсом сечової кислоти (найчастіша причина);
• порушення виведення сечової кислоти нирками (нирковий тип гіперурикемії), зумовлений низьким кліренсом сечової кислоти;
• поєднання обох причин (змішаний тип первинної гіперурикемії, проявом якого є нормальна або знижена уратурія при нормальному кліренсі сечової кислоти).

На думку більшості авторів, переїдання та непомірне вживання алкоголю сприяють виникненню гіперурикемії та посилюють її. W. Curie, який вивчив 1077 випадків подагри, знайшов надмірну масу (на 10% і більше) у 38,2% хворих. За даними G. P. Rodnan, жирна їжа та алкоголь здатні блокувати ниркову екскрецію сечової кислоти та викликати гіперурикемію. Серед інших факторів ризику гіперурикемії називають також гіпертензію, гіпергліцеридемію, стресові ситуації, дегідратацію та ін.

Основну роль патогенезі первинної гіперурикемії грають генетично зумовлені порушення у системі ферментів й у першу чергу недостатність ферменту, що у ресинтезі нуклеотидів з пуринів. Зниження активності цього ферменту призводить до недостатнього використання в організмі пуринів і таким чином підвищеного утворення сечової кислоти. Такий тип гіперурикемії характерний для синдрому Льоша – Ніхена. Підвищена освіта пуринів може статися під впливом високої активності ферменту фосфорибозилпірофосфатази (ФРПФ), яка бере участь у синтезі попередника пуринів.

На думку більшості авторів, механізми, відповідальні за посилений синтез сечової кислоти у хворих на первинну подагру, багатофакторні і досі не зовсім зрозумілі. Те саме можна сказати щодо другого головного механізму первинної гіперурикемії - порушення виділення сечової кислоти нирками. Відомо, що сечокислий натрій (урати) повністю фільтрується в ниркових клубочках і повністю реабсорбується в проксимальному відділі канальців, а потім майже половина його ресекретується дистальними відділами і тільки 10% екскретується з сечею (канальцева секреція уратів прогресивно збільшується в міру збільшення вмісту ). Але у деяких хворих на подагру гіперурикемія розвивається у зв'язку з нездатністю нирок компенсувати уратне навантаження збільшенням канальцевої екскреції (нирковий тип первинної гіперурикемії) Однак механізм. який викликає зміну активної екскреції уратів нирками, досі невідомий.

Найчастішою причиною вторинної гіперурикемії є ниркова недостатність, внаслідок якої зменшується виведення сечової кислоти з організму (вторинна ниркова гіперурикемія). Деякі хвороби крові – есенціальна поліцитемія, хронічний мієлолейкоз, хронічна гемолітична анемія, перніціозна анемія, мієломна хвороба – можуть супроводжуватися гіперурикемією внаслідок розпаду клітинних ядер та посиленого катаболізму клітинних нуклеотидів.

Підвищення вмісту сечової кислоти в крові може спостерігатися при великому псоріазі внаслідок оновлення епідермальних клітин шкіри та посиленого утворення пуринів із клітинних ядер. У осіб, які тривалий час страждають на гіпертонічну хворобу, мікседему, гіперпаратиреоз, діабет, токсикоз вагітності, свинцеву інтоксикацію, може розвинутись гіперурикемія внаслідок гальмування канальцевої екскреції та уповільнення виведення сечової кислоти з організму.

Медикаментозна гіперурикеміявиникає при застосуванні низки лікарських засобів. Діуретики підвищують вміст сечової кислоти, пригнічуючи її екскрецію канальцями, як вважають, внаслідок зменшення обсягу позаклітинної рідини. Саліцилати в малих дозах (ацетилсаліцилової кислоти не понад 2 г на добу) помірно підвищують вміст сечової кислоти в крові, а у великих дозах (4-5 г на добу), навпаки, знижують. Вміст у сироватці крові сечової кислоти знижується при прийомі препаратів ряду тіазину.

Основним механізмом розвитку подагри є тривала гіперурикемія, у відповідь на яку в організмі виникає ряд пристосувальних реакцій, спрямованих на зниження вмісту сечової кислоти у крові у вигляді підвищення виділення сечової кислоти нирками та відкладення уратів у тканинах. Урати (сечокислий натрій) відкладаються вибірково в суглобах, їх піхвах, бурсах, шкірі, нирках, обумовлюючи морфологічні зміни в цих тканинах, описані Uehlinger E. Гіперурикемія веде до підвищення вмісту сечової кислоти в синовіальній рідині у хрящ та синовіальну оболонку, де вони відкладаються у вигляді голчастих кристалів сечокислого натрію. Через дефекти хряща сечова кислота проникає до субхондральної кістки, де, утворюючи тофуси, зумовлює деструкцію кісткової речовини, що визначається на рентгенограмах, у вигляді округлих дефектів кістки («пробійники»).

Одночасно в синовіальній оболонці виникає синовіт з гіперемією, проліферацією синовіоцитів та лімфоїдною інфільтрацією.

Відкладення мікрокристалів уратів натрію в сухожиллях, піхвах, сумках та під шкірою призводить до утворення мікроі м'якоротофусів (округлі утворення різних розмірів, що містять кристали урату натрію).

p align="justify"> Особливе значення має відкладення сечової кислоти в нирках (подагрична нирка або ниркова нефропатія), так як ця патологія часто визначає долю хворого. Уремія, а також серцева недостатність та інсульти, пов'язані з нефрогенною гіпертонією, є найчастішою причиною смерті хворих на подагру.

Подагрична нефропатія- Збірне поняття, що включає всю ниркову патологію, що спостерігається при подагрі: тофуси в паренхімі нирки, уратні камені, інтерстиціальний нефрит, гломерулосклероз і артеріолосклероз з розвитком нефросклерозу. Канальцеві тофуси утворюються у 50%, а уратні камені в балії у 10-25% хворих. Обидва процеси створюють умови для інфікування сечових шляхів. Відмінною особливістю при подагрі є ураження нирок-інтерстиціальний нефрит (внаслідок повсюдного відкладення в проміжній тканині нирок уратів).

E. Uehlinger ураження судин нирок пов'язує з паралельним порушенням білкового обміну і утворенням надлишку проміжних продуктів (ліпопротеїнів), які відкладаються в клубочках і судинах нирок. Все це веде до склерозу клубочків та зморщування нирок з розвитком гіпертонії та ниркової недостатності.

Описані вище патологічні процеси, пов'язані з відкладенням уратів у тканинах організму, визначають головні клінічні прояви подагри, з яких найбільш яскравим є гострий подагричний артрит.

Патогенез (що відбувається?) під час Подагри:

Патогенез гострого нападу подагри.Гострий напад подагри розвивається зазвичай після стійкої та багаторічної гіперурикемії. Його виникнення пов'язують із низкою провокуючих факторів, що призводять головним чином до значного порушення екскреції сечової кислоти нирками. Подібним чином діє непомірне вживання алкоголю та тривале голодування.

Перше призводить до збільшення в організмі концентрації сечової кислоти, що утворюється при нормальному метаболізмі алкоголю, друге - до збільшення вмісту кетонових кислот. Всі ці речовини порушують нормальну секрецію сечової кислоти канальцями та ведуть до різкого підвищення її вмісту у крові. Приступи можуть бути спровоковані травмою або вживанням ліків, що змінюють нормальне виведення сечової кислоти нирками, а також важким фізичним навантаженням (внаслідок посиленого утворення молочної кислоти). Їжа, багата на пурини і жири, на думку авторів, має менше значення, але в осіб, які мають схильність до гіперурикемії, може спровокувати гострий напад подагри.

D. McCarty та J. Hollander встановили, що гострий напад зртр!;тз розвивається внаслідок випадання в порожнину суглоба мікрокристалів урату натрію, що і викликає гостру запальну реакцію синовіальної оболонки. Голкоподібні двоякозаломлюючі кристали урату натрію, що добре виявляються в поляризаційному світлі, постійно присутні в синовіальній рідині (вільно або в цитоплазмі лейкоцитів) у хворих під час гострого нападу подагри.

Безпосередній механізм раптового випадання кристалів урату натрію невідомий. Припускають, що він пов'язаний або зі швидким збільшенням вмісту уратів у сироватці, що призводить до випадання кристалів у вже перенасичену уратами синовіальну рідину, або зі швидким зменшенням їх кількості в крові, що сприяє мобілізації їх з депо. у процесі чого і відбуваються вивільнення та активація лізосомальних ферментів, що викликають запальну реакцію. Одночасно в результаті метаболічної активності нейтрофілів синовіальної рідини відбувається зниження рН, що, як припускає McCarty, веде до подальшого осадження кристалів уратів, утворюючи таким чином порочне коло.

У міру розвитку запалення до процесу залучаються й інші компоненти, зокрема фактори коагуляції, кініни, плазмін та компоненти комплементу.

Симптоми Подагри:

Першим клінічним проявом подагриє напад гострого артриту, що розвивається раптово, як би серед повного здоров'я, хоча за 1-2 дні можуть спостерігатися деякі продромальні явища: невизначені неприємні відчуття у суглобі, загальне нездужання, нервозність, диспепсія, пропасниця, безсоння, озноб. Фактором, що провокує гострий напад подагри, найчастіше є порушення режиму харчування - переїдання, особливо вживання їжі, багатої на пурини (м'ясні супи, смажене м'ясо, дичину і т. д.), або зловживання алкоголем.

Доволі часто провокуючими факторами є травми та мікротравми (тривала ходьба, вузьке взуття), психічне або фізичне навантаження, інфекції (грип, ангіна).

Класична клінічна картинагострого подагричного нападу дуже характерна. Вона полягає у раптовій появі (звичайно вночі) різких болів, найчастіше в I плюснефаланговому суглобі, з його припухлістю, яскравою гіперемією шкіри та подальшим лущенням. Ці явища швидко наростають, досягаючи максимуму за кілька годин і супроводжуються лихоманкою (яка іноді досягає 40 ° С), ознобом, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ. Болісні болі, що посилюються навіть при зіткненні хворого суглоба з ковдрою, зумовлюють повну нерухомість хворої кінцівки. Через 5-6 днів ознаки запалення поступово затихають і протягом наступних 5-10 днів у більшості хворих повністю зникають, температура та ШОЕ нормалізуються, функція суглоба повністю відновлюється, і хворий почувається цілком здоровим. Надалі гострі напади повторюються з різними інтервалами, захоплюючи дедалі більше суглобів ніг і рук.

Однак спостереження показують, що в даний час є деякі особливості клінічного перебігу подагриі, зокрема, першого нападу. Вони полягають як у атиповій локалізації артриту (дрібні суглоби кистей, ліктьові або колінні суглоби), так і в характері течії у вигляді гострого або під гострого поліартриту.

Наш досвід вивчення подагри більш ніж у 300 хворих показує, що класична картина подагричного нападу в дебюті хвороби із залученням великого пальця стопи спостерігається лише у 60% хворих. У 40% хворих процес має або атипову локалізацію без ураження великого пальця стопи, або протікає на кшталт поліартриту. Згідно з нашими спостереженнями, існують такі атипові форми першого нападу подагри:

• ревматоїдоподібна форма із затяжним перебігом нападу та локалізацією процесу в суглобах кистей або в 1-2 великих або середніх суглобах;
• псевдофлегмонозна форма - монояртрит великого або середнього суглоба з вираженими місцевими та загальними реакціями (різкий набряк та гіперемія шкіри, що виходять за межі ураженого суглоба, висока лихоманка, значно збільшена ШОЕ, гіперлейкоцитоз;
• поліартрит, що нагадує ревматичний або алергічний (мігруючий), із швидким зворотним розвитком;
• підгостра форма з типовою локалізацією в суглобах великого пальця ноги, але з невеликими підгострими явищами;
• астенічна форма - невеликі болі в суглобах без їхньої припухлості, іноді з легкою гіперемією шкіри;
• періартритична форма з локалізацією процесу в сухожиллях і бурсах (найчастіше в сухожиллі п'яткового з його ущільненням і потовщенням) при інтактних суглобах.

Інтенсивність та тривалість нападу також варіюють від 3 днів до 1,5 міс. Підгострий та затяжний перебіг першого нападу ми спостерігали у 16 ​​% хворих. Подібна варіабельність клінічних проявів у дебюті хвороби значно ускладнює ранню діагностику подагри.

При тривалому перебігу клінічна картина хвороби складається із трьох синдромів: ураження суглобів, утворення тофусів та ураження внутрішніх органів. Найбільш яскравим клінічним проявом у цей період хвороби залишається суглобовий синдром.

У перші роки захворювання (приблизно до 5 років від початку хвороби) ураження суглобів протікає на кшталт гострого артриту, що інтермітує, з повним зворотним розвитком всіх суглобових проявів і відновленням функції суглобів у міжприступному періоді.

З кожним новим нападом у патологічний процес залучається дедалі більше суглобів, т. е. відбувається поступова генералізація суглобового процесу з обов'язковим ураженням суглобів великих пальців стоп. У більшості хворих інтермітуючий подагричний артрит виявляється у суглобах ніг (зазвичай не більше ніж у 4 суглобах), але при тяжкому перебігу та тривалості хвороби можуть уражатися всі суглоби кінцівок і навіть (дуже рідко) хребет. Тазостегнові суглоби майже завжди залишаються інтактними. Під час гострого нападу на процес одночасно можуть залучатися безліч суглобів, але частіше вони уражаються по черзі. Одночасно спостерігається ураження сухожилля, найчастіше болючість і ущільнення п'яткового сухожилля, а також слизових сумок (найчастіше бурси ліктьового відростка).

Таким чином, при тривалому перебігу подагри кількість nopavenných суглобів і локалізація процесу змінюються.

Приступи подагричного артриту можуть повторюватися через різні проміжки часу - за кілька місяців і навіть років. Між нападами хворий зазвичай почувається добре і пред'являє жодних скарг. Але з часом міжприступні періоди стають дедалі коротшими. Поступово з'являються стійкі деформації та тугорухливість суглобів. обумовлені руйнуванням суглоба уратами, що імпрегнують суглобові тканини, та розвитком вторинного остеоартрозу.

Інфільтрація суглобових тканин уратами супроводжується постійною запальною реакцією тканин, що оточують суглоб, з розвитком хронічного артриту тофусу або уратної артропатії.

У цей період, що настає через 5-6 років після першого нападу, хворі скаржаться на постійні болі та обмеження рухів у суглобах. Відзначаються стійка припухлість та деформація суглобів, іноді з великим внутрішньосуглобовим випотом.

Деформація суглобів виникає внаслідок деструкції хряща та суглобових поверхонь, а також інфільтрації уратами навколосуглобових тканин з утворенням великих тофусів. У цих випадках шкіра, що покриває тофус, може виразкуватись, утворюється свищ, з якого виділяється кашкоподібна маса, що містить кристали урату натрію.

Раніше розвивається деструкція I плюснефалангового суглоба, потім інших дрібних суглобів стоп, надалі суглобів кистей, ліктьових і колінних. При локалізації хронічного деструктивного подагричного процесу в дрібних суглобах кистей у ряді випадків розвивається клінічна картина, що нагадує РА. На тлі хронічного подагричного артриту зазвичай виникають часті напади подагри, менш гострі, але триваліші, ніж у ранньому періоді хвороби.

Найбільш важка клінічна картина розвивається за наявності так званого подагричного статусу, коли протягом кількох місяців спостерігаються майже безперервні інтенсивні напади артриту в одному або кількох суглобах на тлі постійного помірного запалення.

Одним із наслідків деструкції суглобових тканин при хронічному артриті є розвиток у уражених суглобах вторинного остеоартрозу, що значно знижує здатність хворих до пересування та збільшує деформацію суглобів. Цей процес частіше захоплює суглоби стоп: розвивається деформуючий артроз в області I плюснефалангового суглоба та суглобів плюсни з утворенням остеофітів на тилі стопи (горбиста подагрична стопа).

У 70-80% хворих виявляється також деформуючий спондильоз.

Хворі на хронічну подагру досить довго можуть залишатися працездатними. За наявності уратної артропатії зі значною деструкцією суглоба та вираженим вторинним артрозом працездатність хворих частково чи навіть повністю втрачається.

Другим характерним проявом подагри є відкладення уратів під шкірою з утворенням щільних, досить чітко відмежованих і подагричних вузлів або тофусів, що підносяться над поверхнею шкіри. Вони розвиваються в середньому років після першого нападу, але у деяких хворих раніше - через 2-3 роки. У деяких випадках тофуси можуть бути відсутніми. Розміри їх бувають різними – від шпилькової головки до невеликого яблука. Окремі тофуси зливаються, утворюючи великі конгломерати, вони локалізуються головним чином на вушних раковинах, в області суглобів, найчастіше ліктьових, а також колінних, на стопах (великий палець, тил стопи, п'ята), кистях навколо дрібних суглобів і на м'якоті пальців і , крім того, в області сухожилля п'яти, сухожилля тилу кисті та ін і синовіальних сумок.

У поодиноких випадках тофуси виявляються на повіках, склерах, крилах носа. Вони безболісні і за невеликих розмірів часто виявляються лише лікарем.

При поверхневих відкладеннях уратів крізь шкіру, що покриває їх, просвічує вміст тофусів білого кольору. При аспірації та мікроскопуванні цього вмісту виявляються типові голчасті кристали урату натрію. При виразки тофусу утворюються нориці. У цьому нерідко спостерігається приєднання вторинної інфекції.

Наявність та характер тофусів визначають давність та тяжкість хвороби, а також рівень гіперурикемії. Множинні та великі тофуси розвиваються, за нашими даними, у хворих, які страждають на подагру більше 6 років або мають високий ступінь гіперурикемії-понад 0,09 г/л; у цьому випадку вони можуть виникнути і через 2-3 роки. У більшості випадків при цьому має місце уратна артропатія.

Таким чином, тофуси є показником тривалості та тяжкості порушення сечокислого обміну. У клінічній картині подагри спостерігається поразка та інших органів та систем (вісцеральна подагра). Найважче їх - подагрическая нефропатія (подагрическая нирка), часто визначає долю хворого. Розвиток подагрической нефропатії пов'язані з утворенням тофусов в канальцях, уратного каміння в баліях, що створює умови у розвиток інтерстиціального нефриту та інфікування сечових шляхів. Одночасно уражаються судини, нирки (гломерулосклероз та нефросклероз з розвитком гіпертензії та недостатності функції нирок). За даними багатьох авторів, подагрична нефропатія є причиною смерті 25-41% хворих на подагру.

Раніше та найчастіше розвивається нирковокам'яна хвороба. Нерідко перші симптоми цього захворювання з'являються до першого нападу подагри через тривалу асимптомну гіперурикемію. Решта видів подагрической нефропатії - інтерстиціальний нефрит, пієліт, нефросклероз - виникають пізніше. При клінічному обстеженні хворих на ранній стадії хвороби зазвичай не виявляється ниркової патології. Надалі у 20-30% хворих спостерігаються лейкоцитурія, протеїнурія, мікрогематурія, а також ознаки ниркової недостатності – зниження густини сечі, ізогіпостенурія, особливо у хворих з наявністю тофусів. Іноді розвивається артеріальна гіпертонія. Слід пам'ятати, що подагричний інтерстиціальний нефрит у більшості випадків борги протікає і прогресує майже безсимптомно, і лише при спеціальному дослідженні функції нирок виявляється ниркова патологія.

За нашими даними, клініколабораторні прояви патології нирок виявляються у 46,2% хворих. Однак поглиблене дослідження функції нирок за допомогою радіоізотопних методів виявило порушення клубочкової фільтрації, ниркового кровотоку та канальцевої реабсорбції у 93,6% хворих. Розвиток цих змін на висоті подагричного процесу та за наявності вираженої гіперурикемії дозволяє розцінювати їх як прояв вісцеральної подагри.

За даними G. Schroder, патологічні зміни сечі з порушенням функції нирок спостерігаються у 54% осіб із безсимптомною гіперурикемією.

Подагричну нефропатію слід відрізняти від так званої вторинної ниркової подагри, коли гіперурикемія та клінічна картина подагри розвиваються внаслідок первинного ураження нирок (хронічний нефрит із нирковою недостатністю).

У минулому автори описували інші прояви вісцеральної подагри - подагричний флебіт, фарингіт, кон'юнктивіт, гастрит, коліт. Доказом подагричної природи цих змін вважалося те, що вони виникають у період загострення подагри та проходять під впливом колхіцину. Більшість сучасних авторів ставлять під сумнів це положення і вважають, що гуморальні і нейровегетативні порушення, що супроводжують гострий напад подагри, сприяють розвитку цих процесів. Дискутабельним залишається питання про механізми більш раннього та більш частого розвитку ішемічної хвороби та атеросклерозу судин мозку та серця у хворих на подагру. Так, W. Curie, обстеживши 1077 хворих на подагру у Великій Британії, виявив гіпертонічну хворобу у 27,8 %. Атеросклероз виявлено у чоловіків, які страждають на подагру, в 2 рази частіше, ніж у здорових. За даними G. Bluhm, G. Riddle, у 10% хворих виникають інфаркти міокарда, а 13% перенесли тромбоз мозкових судин. Згідно з даними G. Heidelmann і співавт., Розповсюдження атеросклерозу у хворих на подагру в 10 разів вище, ніж у загальній популяції.

Ми виявили гіпертонічну хворобу, ішемічну хворобу серця та церебральний склероз у 42,4 % хворих. Однак немає достовірних даних про кореляцію між серцево-судинною патологією, вираженістю гіперурикемії та тяжкістю перебігу подагри, але відзначається певна залежність між станом серцево-судинної системи, віком, вираженістю холестеринемії та ожиріння у цих хворих. Таким чином, ми можемо підтвердити думку G. Currie і співавт., Які вважають, що серцево-судинні захворювання у хворих на подагру розвиваються не в результаті впливу уратів на судинну стінку, а внаслідок супутнього подагрі порушення ліпідного обміну. Однак останнім часом з'явилися дані про те, що у хворих на подагру можливе відкладення уратів і в м'яз серця.

Можливість поєднання подагри з ожирінням є загальновизнаним фактом. Ожиріння спостерігається у 667% хворих. Наші спостереження показують, що у 60% хворих має місце порушення жирового обміну (ожиріння, гіперхолестеринемія, гіперліпопротеїнемія та частіше гіпертригліцеридемія), особливо у хворих з тяжким перебігом подагри, наявністю тофусів та нирковою нефропатією. У 2/3 подібних хворих спостерігається жирова дистрофія печінки, у 10-15% – цукровий діабет, причому, за даними авторів, порушення сечокислого та вуглеводного обміну взаємно потенціюються. Ці факти змушують погодитися з припущенням про наявність деяких загальних механізмів порушення сечокислого, вуглеводного та жирового обміну у хворих на подагру.

Діагностика Подагри:

• Рентгенографія

Рентгенографія суглобів у ранній стадії подагри не показує якихось характерних змін. При розвитку хронічних уратних артропатій на рентгенограмах з'являються ознаки кістковохрящової деструкції - звуження суглобової щілини, обумовлене руйнуванням хряща, округлі, чітко окреслені дефекти кісткової тканини в епіфізах («пробійники») внаслідок утворення кісткових тофусів у поверхнях. бік суглобової порожнини. Одночасно на рентгенограмі можна побачити ущільнення м'яких навколосуглобових тканин, що утворюється внаслідок хронічного запалення та інфільтрації уратами. При розвитку вторинного остеоартрозу до цих ознак додається більш менш виражений крайовий остеофітоз. З усіх ознак найбільш типовим для подагри та мають діагностичне значення є «пробійники», які найчастіше виявляються в області I плюснефалангового суглоба та дрібних суглобів кистей. Дуже великі, чітко відмежовані дефекти кісткової тканини, іноді з остеоліз епіфізів, характерні для тофусних артропатій.

Розрізняють кілька рентгенологічних стадій хронічного подагричного артриту:

• I - великі кісти (тофуси) у субхондральній кістці та у глибших шарах, іноді ущільнення м'яких тканин;
• II - великі кісти поблизу суглоба та дрібні ерозії на суглобових поверхнях; постійне ущільнення навколосуглобових м'яких тканин, іноді із кальцифікатами; I
• II - великі ерозії щонайменше ніж на /з суглобової поверхні; остеоліз епіфіза, значне ущільнення м'яких тканин із відкладенням вапна.

У хворих, які ми спостерігали, ми виявили рентгенологічні зміни вже через 5 років від початку захворювання.

• Лабораторні дослідження

Найбільш важливе значення для діагнозу та лікування подагри має дослідження сечокислого обміну: вміст сечової кислоти у сироватці крові, у добовій сечі та визначення кліренсу сечової кислоти.

У наших спостереженнях встановлено, що середній нормальний вміст сечової кислоти в крові (при визначенні методом Гроссмана) близько 0,3 ммоль/л, у сечі 3,8 ммоль/добу, середній нормальний кліренс сечової кислоти 9,1 мл/хв. Однак при різних типах гіперурикемії ці показники різні (показники обміну сечової кислоти у хворих на подагру з різними типами гіперурикемії представлені в табл. 17); при наявності гострого нападу подагри або при хронічній подагричній артропатії кількість сечової кислоти у крові зазвичай підвищується. У важких випадках вміст сечової кислоти у крові досягає 0,84-0,9 ммоль/л.

Найчастіше, за нашими даними, виявляється метаболічний тип гіперурикемії: найвищий вміст сечової кислоти в крові при хорошому її виділенні із сечею та при нормальному кліренсі.

При дослідженні вмісту сечової кислоти в крові слід пам'ятати про можливість його добового коливання. За даними Т. К. Логінової та співавт., Максимальний вміст сечової кислоти спостерігається в 11 год дня.

На другому місці по частоті стоїть змішаний тип гіперурикемії, при якому спостерігається такий же або дещо менший вміст сечової кислоти, але з меншим її виділенням та дещо зниженим кліренсом. При нирковому типі кількість сечової кислоти менша, ніж при інших типах, але спостерігається значне зниження її виділення із сечею та найнижчий кліренс.

На нашому матеріалі найбільш тяжкий перебіг подагри спостерігався у хворих зі змішаним типом гіперурикемії, коли порушувався як синтез сечової кислоти, так і її виділення.

У період нападу у хворих на подагру збільшується ШОЕ (зазвичай 25-40 мм/год), можуть спостерігатися помірний лейкоцитоз, позитивна реакція на Среактивний протеїн та інші показники гострої фази запалення. У міжприступному періоді ці показники нормальні, але за наявності уратної артропатії можуть бути слабопозитивними.

В аналізах сечі при залученні до патологічного процесу нирок відзначається зниження щільності сечі, невелика альбумінурія, лейкоцитурія та мікрогематурія. Дуже важливими є показники проби Зимницького, оскільки погіршення концентраційної здатності нирок вказує на наявність у хворого безсимптомно поточного хронічного інтерстиціального нефриту з поступовим розвитком нефросклерозу. З цією ж метою потрібне періодичне дослідження крові на вміст залишкового азоту. У хворих на подагру часто виявляють гіперхолестеринемію та підвищення тригліцеридів крові, що свідчить про одночасне порушення ліпідного обміну.

При дослідженні синовіальної рідини, взятої при пункції колінного суглоба, під час гострого нападу подагри виявляють низьку в'язкість, високий цитоз (понад 10103 мл клітин), головним чином за рахунок багатоядерних лейкоцитів. При мікроскопічному дослідженні за допомогою поляризаційного мікроскопа легко визначаються численні двоякозаломлюючі довгі голчасті кристали урату натрію.

При морфологічному дослідженні біопсованої синовіальної оболонки в період гострого нападу виявляють її гіперемію, набряк, клітинну інфільтрацію переважно полінуклеарними нейтрофілами, в яких часто містяться кристали урату натрію.

При хронічному подагричному артриті виявляють проліферацію синовіальних ворсин, гіперваскуляризацію та периваскулярну лімфоцитарну та плазмоклітинну інфільтрацію, гігантські клітини, тобто проліферативний хронічний синовіт, який є наслідком інкрустації синовіальної оболонки. Подібні депо втрат можуть бути в суглобовому хрящі, епіфізах кісток, сухожиллях, синовіальних сумках.

Велике діагностичне значення має морфологічне дослідження підшкірного тофусу. У центрі його на тлі дистрофічних та некротичних змін тканин виявляється білувата маса кристалів урату натрію, навколо яких є зона запальної реакції з проліферацією гістіоцитів, гігантських клітин та фібробластів; підшкірний тофус оточений щільною сполучною фіброзною тканиною.

Перебіг подагри варіабельний. У деяких хворих захворювання протікає відносно доброякісно з рідкісними нападами гострого інтермітуючого артриту, без тофусів і вираженої кістковохрящової деструкції і в більшості випадків невикликає втрати працездатності. В інших випадках напади повторюються дуже часто, швидко розвиваються хронічний подагричний артрит, тофуси, ураження нирок. Тривале спостереження за хворими на подагру дозволяє виділити три варіанти перебігу хвороби:

• легеня, коли напади артриту повторюються лише 1-2 рази на рік і захоплюють не більше двох суглобів; на рентгенограмі немає ознак суглобової деструкції, не відзначається ураження нирок, тофуси відсутні або є поодинокі, дрібні;
• середньотяжке з частотою нападів 3-5 разів на рік, ураженням двох - чотирьох суглобів, помірно вираженою кістково-суставною деструкцією, множинними дрібними тофусами та наявністю нирковокам'яної хвороби;
• тяжке з частотою нападів більше 5 на рік, множинним ураженням суглобів, з різко вираженою кістково-суставною деструкцією, множинними великими тофусами та наявністю вираженої нефропатії.

Спостереження показують, що важкий варіант зустрічається головним чином при розвитку захворювання у молодому віці або при тривалому перебігу хвороби та високій гіперурикемії.

Визначення тяжкості перебігу подагри необхідно при виборі доз лікарських засобів для адекватної терапії.

• Критерії діагностики

За наявності класичної картини подагри з типовою локалізацією процесу у I плюснефаланговому суглобі, швидким наростанням симптомів гострого артриту та повним зворотним його розвитком через кілька днів підозра про можливість розвитку цього захворювання (особливо у чоловіків) може виникнути вже в ранньому періоді хвороби після 1-2 нападів . Діагноз підтверджується виявленням гіперурикемії, швидким усуненням нападу колхіцином, особливо виявленням кристалів урату натрію в синовіальній рідині.

При тривалому перебігу подагри, коли, крім періодично повторюваних нападів артриту, є такі характерні для подагри ознаки, як розвиток тофусов, наявність «пробійників» на рентгенограмах кистей і стоп, гиперурикемия, діагноз подагри зазвичай нетрудный. Труднощі виникають при атиповій картині перших подагричних нападів (ураження дрібних суглобів кистей або періартикулярних тканин), при їх затяжному перебігу або малій інтенсивності, а також за наявності поліартриту. У цих випадках слід мати на увазі, що, незважаючи на атипову локалізацію процесу, інтенсивність або тривалість подагричного нападу, він зберігає основні закономірності, властиві подагрі (раптовий початок, швидке наростання симптомів та їх повна оборотність у ранньому періоді хвороби).

На Міжнародному симпозіумі з діагностики РБ у Римі було розроблено критерії діагностики подагри:

• підвищення вмісту сечової кислоти у сироватці крові (понад 0,42 ммоль/л у чоловіків та у жінок 0,36 ммоль/л);
• тофуси;
• кристали урату натрію в синовіальній рідині або тканинах, виявлені при мікроскопічному або хімічному дослідженні;
• гострі напади артриту, що виникають раптово, з повною клінічною ремісією протягом 1-2 тижнів.

Діагноз подагри встановлюється за наявності двох критеріїв.

Не всі з перерахованих ознак патогномонічні для первинної подагри. Так, перша ознака - гіперурикемія може бути у людей, які не страждають на подагру, а виникнути, наприклад, під впливом різних ліків, що приймаються хворими для лікування артриту (наприклад, малі дози саліцилатів). Однак у хворих на подагру вміст сечової кислоти в крові може виявитися нормальним, якщо він для лікування артриту приймав великі дози саліцилатів, піразолонові препарати або кортикостероїди. Четверта ознака – гострі напади артриту зі швидкою оборотністю суглобових проявів можуть виникати при алергії пірофосфатної артропатії, у ранній стадії РА при паліндромному «ревматизмі» тощо.

Друга ознака - тофуси, - дуже характерний для подагри, може бути відсутнім у перші 5 років хвороби.

Найбільшу діагностичну цінність має третя ознака - наявність мікрокристалів урату натрію в синовіальній рідині або в тканинах (якщо пункція суглоба, біопсія тканини та мікроскопування є доступними методами дослідження в даному лікувальному закладі).

Недостатня інформативність цих критеріїв та критеріїв американської ревматичної асоціації, особливо у ранній стадії подагри, послужила приводом для розробки нових критеріїв ймовірного діагнозу подагри, які можна використовувати у хворих на ранній стадії хвороби ще до утворення тофусів:

• більше однієї атаки гострого артриту;
• запалення суглоба досягає максимуму у 1-й день хвороби;
• моноартикулярний характер артриту;
• почервоніння шкіри над суглобом під час атаки;
• припухання та біль у I плюснефаланговому суглобі;
• одностороннє ураження 1 плюснефалангового суглоба;
• одностороннє ураження суглобів стопи;
• підозра на тофуси;
• гіперурикемія;
• асиметричні зміни суглобів на рентгенограмі;
• субкортикальні кисті без ерозій на рентгенограмі;
• відсутність флори при сівбі синовіальної рідини.

За даними авторів, п'ять ознак і більше зустрічається у 95,5% хворих на подагру в ранній стадії хвороби і значно рідше у хворих з іншими артритами (6-7%). Однак при хондрокальцинозі (псевдоподагра) комбінація 5 і більше ознак зустрічається у 27,3% хворих.

Незважаючи на зазначені дефекти, і ті та інші критерії можуть надати відому допомогу у діагностиці подагри. Особливо важливою ознакою, на думку сучасних авторів, є тофуси та мікрокристали уратів натрію в синовіальній рідині, що виявляється у 84,4% хворих.

• Диференціальний діагноз

У ранній період хвороби гострий подагричний моноартрит, особливо якщо він протікає без ураження великого пальця стопи, слід передусім диференціювати з гострим інфекційним артритом, який може дати ідентичну клінічну картину: раптовий початок, різкий біль, швидке наростання ексудату, лихоманка. У цих випадках допомагає ретельно зібраний анамнез - вказівки на періодично повторювані подібні напади, що проходять без будь-яких залишкових явищ (при подагрі), і наявність в минулому або в даний час будь-якої інфекції або травми, затяжний перебіг артриту, виявлення лімфангоїту, хороший ефект антибіотиків (при гострому інфекційному артриті).

Якщо гострий подагричний напад протікає на кшталт поліартриту, особливо з поразкою суглобів рук, його іноді доводиться диференціювати з ранньою стадією РА, ревматичним чи реактивним алергічним поліартритом. У таких випадках слід враховувати відсутність вказівок на інфекційну алергію, відсутність ознак ураження серця. Має значення і дуже швидкий розвиток подагричного нападу з дуже гострими болями, яскравою гіперемією шкіри над ураженим суглобом з подальшою її ціанотичність і лущенням, що зазвичай відсутній при зазначених вище захворюваннях.

Підозра на РА може виникнути і при підгострому подагричному артриті одного - двох великих суглобів, оскільки РА, особливо у молодих людей, може починатися на кшталт моно або олігоартриту. Однак при цьому спостерігається затяжна течія артриту з поступовим утворенням дефігурації, а іноді і контрактури суглоба. При гострому подагричному артриті з різкими болями, лихоманкою, значним набряком та гіперемією шкіри навколо суглоба може виникнути підозра на пику. Але при цьому не спостерігається характерного для бешихи валикоподібного інфільтрату по периферії, що різко обмежує область ураження, а також бульозних елементів на тлі гіперемованої шкіри. Гострий напад подагри надзвичайно важко відрізнити від нападу гострого артриту при хондрокальцинозі (псевдоподагрі), що дає ідентичну клінічну картину. Однак при цьому захворюванні відсутні гіперурикемія, тофуси та кристали урату в синовіальній рідині.

Хронічний подагричний артрит (поліартрит) також іноді змішують з хронічним РА, так як в обох випадках спостерігається тривалий перебіг з періодичними загостреннями, а тофуси в ділянці ліктьових суглобів приймають за ревматоїдні вузлики. Відмінність полягає в тому, що при подагрі загострення артриту різкіші і коротші. Деформація суглобів пояснюється не проліферативними явищами в періартикулярних тканинах, а інфільтрацією суглобових та навколосуглобових тканин уратами з руйнуванням цих тканин та кістковими розростаннями навколо суглобових поверхонь (вторинний остеоартроз).

На рентгенограмі суглобів при подагрі спостерігаються характерні дефекти кістки – «пробійники». Подагричні вузлики (тофуси) щільніше і мають більш неправильну форму, ніж ревматоїдні вузлики, і іноді можуть бути дуже великими (з куряче яйце і більше). Шкіра над великими тофусами витончена, і крізь неї просвічує білуватий вміст, а іноді є нориці з виділенням кашкоподібної маси уратів. Гістологічне дослідження дозволяє чітко диференціювати тофус від ревматоїдного вузлика.

У деяких випадках, коли у хворого на хронічну подагру клінічно та рентгенологічно є ознаки вторинного деформуючого артрозу, помилково ставлять діагноз первинного остеоартрозу, а подагричні напади (особливо якщо вони протікають підгостро) приймають за рецидивуючий реактивний синовіт. Однак при первинному деформуючому артрозі болі в суглобах носять переважно механічний характер (виникають при навантаженні на суглоб, більше вечорами), загострення синовіту протікають значно м'якше, ніж при подагрі, без значного набряку і гіперемії шкіри, швидко стихають у спокої, при цьому відсутні тофуси, а на рентгенограмах немає характерних для подагри «пробійників».

При встановленні діагнозу подагри дуже важливим є питання, чи не є подагра вторинною. Він дозволяється за допомогою ретельного розпитування та дослідження хворого на наявність у нього факторів, які можуть зумовити розвиток вторинної подагри, - хвороб крові, злоякісних пухлин, тривалого застосування діуретиків тощо.

Крім цього, необхідно враховувати і клінічні особливості вторинної подагри, старший середній вік хворих, більшу частоту ураження жінок, відсутність сімейних випадків захворювання, більш високі показники гіперурикемії та урикозурії з дуже частим утворенням каменів у сечових шляхах.

Лікування Подагри:

Лікування подагримає бути спрямоване на попередження та усунення гострого нападу та відкладення уратів у тканинах, а також на їх розсмоктування.

За допомогою сучасних лікувальних препаратів можна як швидко усунути гострий напад подагри, так і нормалізувати вміст сечової кислоти в сироватці у більшості хворих (за умови застосування відповідних препаратів протягом усього життя).

Безсимптомна гіперурикемія вимагає лікування тільки в тому випадку, якщо вміст сечової кислоти в сироватці крові досить великий - постійно вищий за 0,54 ммоль/л і, отже, є великий ризик розвитку гострого нападу або утворення уратів. При гіперурикемії нижче 0,54 ммоль/л, що не супроводжується клінічними симптомами. Подагри, лікування не потрібно.

Лікування гострого нападу подагри.Найбільш сильним засобом, що пригнічує гострий подагричний артрит, є препарат лихоліття - колхіцин. За сучасними поглядами, механізм дії колхіцину полягає головним чином у його переважному впливі на функції поліморфноядерних лейкоцитів – міграцію та фагоцитоз кристалів урату. Крім того, колхіцин впливає на екскрецію уратів та їх розчинність у тканині.

Колхіцин застосовують із самого початку нападу, краще до його розвитку, при настанні продромальних явищ (тяжкість та невизначені неприємні відчуття у суглобі). Доза колхіцину 1 мг через кожні 2 години або 0,5 мг через кожну годину, але не більше 4 мг на першу добу лікування з наступним поступовим зниженням дози. На 2-й та 3-й день дозу зменшують на 1 та 1,5 мг/добу, на 4-й та 5-й день – на 2 та 2,5 мг/добу відповідно. Після припинення нападу колхіцінотерапію продовжують протягом 3-4 днів. Колхіцин викликає токсичні явища з боку шлунково-кишкового тракту (пронос, нудота, блювання), внаслідок чого іноді доводиться швидко знижувати дозу або навіть відмінити препарат до закінчення нападу. Через кілька днів після відміни колхіцину токсична дія його зникає.

Під впливом колхіцину через 24-48 год у 60-75% хворих різко зменшуються болі та набрякання суглоба. У решти 40-25% хворих колхіцин може виявитися неефективним внаслідок значних побічних явищ, що не дозволяє досягти необхідного дозування, або неправильної методики лікування, коли колхіцин призначають пізно – через кілька днів після початку нападу або в надто низьких дозах.

Дія колхіцину на гострий подагричний артрит настільки специфічна (подібного впливу він не має жодного іншого артриту), що ефект від колхіцину є загальноприйнятим діагностичним тестом, що підтверджує наявність подагри.

Ефективними засобами лікування гострої подагри є також піразолонові та індольні препарати. Піразолонові препарати - бутадіон, реопірин, кетазон, фенілбутазон-досить ефективні та менш токсичні, ніж колхіцин. Вони мають виражену протизапальну дію і, крім того, посилюють виділення уратів з організму. Їх призначають у дозі не менше 200 мг у перші кілька днів з подальшим її зниженням.

Препарати індольного ряду – індоцид, індометацин, метиндол – дають хороший лікувальний ефект, хоча й менш виражений, ніж похідні піразолону. Препарати в 1 день приймають по 100-150 мг на добу, потім дозу знижують. Індометацин у високій дозі може спричинити головний біль, запаморочення, нудоту, тому при гіпертонічній хворобі та порушенні функції шлунково-кишкового тракту його слід застосовувати обережно, краще у вигляді свічок по 100 мг.

Кортикостероїдні препарати внаслідок виразної протизапальної дії можна призначати при гострому нападі подагри, особливо хворим, у яких усі названі вище препарати не мали ефекту або викликали лікарську реакцію. Однак кортикостероїди не дають стійкого ефекту, а після їх відміни ознаки артриту можуть відновитись. З огляду на це існує небезпека тривалої кортикостероїдної терапії та кортикозалежності, що змушує багатьох авторів негативно ставитися до їх застосування при подагрі. Ми вважаємо, що при резистентності до інших препаратів можна протягом декількох днів застосовувати преднізолон (по 20-30 мг на добу з подальшим зниженням дози), але обов'язково на тлі малих доз бутадіону або індоциду, які переносять хворі. Після закінчення нападу та відміни преднізолону прийом цих препаратів продовжують ще протягом тижня або 10 днів.

У разі різкого болю в суглобі в перші 1-2 дні нападу, коли ще не виявилася дія застосовуваних препаратів, швидкий аналгезуючий та протизапальний ефект можна отримати при внутрішньосуглобовому введенні 50-100 мг преднізолону у великий або середній суглоб і 25 мг у малий суглоб. Після цього болі та ексудація в суглобі різко зменшуються вже за кілька годин.

Окрім застосування лікарських препаратів, під час гострого нападу подагри необхідні повний спокій, малокалорійна дієта та щедре лужне пиття до 2,5 л/добу.

Тривале лікування подагри.Найважливішим компонентом терапії подагри є спеціальна антиподагрічна дієта, бідна на пурини, білки та ліпіди. З раціону повинні бути виключені всі продукти, багаті на пурини: м'ясні супи та екстракти, нирки, печінку, легені, мізки, дичину, раки, жирні сорти риби, смажене м'ясо, м'ясо молодих тварин (телятина молода) зелений горошок, цвітна капуста. М'ясо або рибу вживають лише у вареному вигляді 23 рази на тиждень. З м'ясних продуктів рекомендуються кури та шинка, оскільки вони відносно бідні на пурини. Кількість білків має перевищувати 1 г/кг. Так як надлишок харчових ліпідів перешкоджає виведенню сечової кислоти вночі і провокує гострий напад подагри, слід виключити продукти, багаті на жири: яйця, ковбасні вироби, жирні сорти молока та молочних продуктів. Їжа хворого на подагру повинна містити не більше 1 г жирів на 1 кг маси тіла хворого. При надмірній масі рекомендуються гіпокалорійна дієта, розвантажувальні (овочеві або фруктові) дні 1 раз на тиждень або 10 днів. Забороняються алкогольні напої, міцний чай та міцна кава. Вже давно було помічено, що вживання цих речовин може спричинити подагричні напади.

Вивчення механізму гіперурикемічної дії алкоголю показало, що молочна кислота, що утворюється у процесі метаболізму етилового спирту, здатна тимчасово пригнічувати ниркову екскрецію сечової кислоти. При навантаженні алкоголем і їжею, багатою на пурини, вміст сечової кислоти може збільшитися на 26,1 % проти вихідного, що веде до зміни концентрації сечової кислоти в синовіальній рідині, вивільнення мікрокристалів урату натрію з внутрішньосуглобових хрящів тофусів і розвитку гострого арт. Так як напад подагри може бути спровокований не тільки швидким підвищенням вмісту сечової кислоти в крові, але й швидким зниженням, хворим на подагру не рекомендується голодування. Для достатнього виведення сечової кислоти хворі повинні мати хороший діурез (не менше 1,5 л/добу), тому рекомендується питво до 2-2,5 л на день (якщо немає протипоказань з боку серцево-судинної системи та нирок). Рекомендується лужне пиття (содова вода, мінеральні води типу Боржомі), тому що олужнення сечі знижує перетворення урату натрію на менш розчинну сечову кислоту. Подібна дієта покращує перебіг подагри, знижує частоту та інтенсивність нападів, але не виліковує хворобу та не призводить до повної нормалізації вмісту сечової кислоти при його значному підвищенні. Зниження вмісту сечової кислоти лише за дотримання дієти невелике.

Базисна терапія подагри полягає у тривалому застосуванні лікарських засобів, що нормалізують вміст сечової кислоти в крові. Питання про показання до застосування антиподагричних лікарських засобів залишається дискутабельним. У хворих з рідкісними нападами (без тофусів та хронічного артриту) при вмісті сечової кислоти в крові нижче 0,4-7 ммоль/л можна обмежитись лише дієтою. Однак, на думку W. N. Kelley, антиподагричні препарати показані в тканинах та розвитку подагричної нефропатії.

Основний принцип базисної терапії подагри тривале і майже безперервне застосування антиподагричних засобів протягом усього життя хворого, тому що після їх скасування вміст сечової кислоти знову досягає колишніх цифр та відновлюються напади подагри.

Усі антиподагричні препарати, які застосовуються для тривалого лікування подагри:

• засоби, що зменшують синтез сечової кислоти шляхом інгібування ферменту ксантиноксидази, що перетворює гіпоксантин на ксантин, ксантин на сечову кислоту (урикодепресивні препарати);
• засоби, що підвищують екскрецію сечової кислоти шляхом реабсорбції уратів нирковими канальцями (урикозуричні препарати).

Курикодепресивним препаратам відносяться алопурінол та його аналоги мілурит, тіопурінол, а також гепатокаталаза, оротова кислота. Найбільш ефективним із цих засобів є алопуринол (гідроксипіразолопіримідин). Механізм придушення алопуринолом урикосинтезу полягає не тільки в інгібіції ферменту ксантиноксидази, але й у зниженні синтезу нових пуринів, обумовленому гальмівною дією нуклеотиду алопуринолу на першу реакцію цього синтезу. Зниження урикемії під впливом алопуринолу супроводжується зниженням урикозурії і, таким чином, не пов'язане з ризиком утворення уратного каміння в сечових шляхах. Тому алопуринол можна застосовувати і за наявності ниркової патології (проте без вираженої ниркової недостатності). Застосування алопуринолу в дозі 200-400 мг на добу (залежно від рівня сечової кислоти в крові) викликає поступове зниження вмісту сечової кислоти в крові до норми протягом декількох днів 2-3 тижні. У міру зниження гіперурикемії зменшується і дозування алопуринолу, повна і стійка нормалізація урикемії зазвичай настає через 4-6 місяців, після чого призначається підтримуюча доза 100 мг на добу.

Значне поліпшення урідження та зменшення інтенсивності нападів, розм'якшення та розсмоктування тофусів спостерігається у більшості хворих після 6-12 місяців безперервного застосування алонуринолу. Однак помітного впливу на подагричну нефропатію препарат не має. Алопуринол може успішно застосовуватися і при вторинній подагрі, викликаної діуретинами або захворюваннями крові при лікуванні їх цитостатиками, коли під впливом застосування цих засобів настає швидкий розпад нуклеїнових кислот клітин. У цих випадках доза цитостатиків повинна бути зменшена на 25%, щоб уникнути токсичних реакцій. Застосування алопуринолу може тривати багато років з невеликими перервами в 2-4 тижні (при нормальному рівні сечової кислоти в крові). Переносимість препарату хороша. Лише зрідка відзначаються алергічні реакції (свербіж, шкірний висип, алергічний набряк Квінке).

Все викладене вище стосується і аналога алопуринолу угорському препарату мілуриту. Тіопурінол (меркаптопіразолопірамідин) знижує урикемію так само ефективно, як і алопуринол, але набагато краще переноситься хворими. Механізм його дії полягає головним чином у гальмуванні синтезу нових пуринів внаслідок інгібіції ферменту амінотрансферази. Застосовується у дозі 300-100 мг на добу.

Оротова кислота – менш активний препарат, що зменшує синтез сечової кислоти на самому початку пуринового циклу шляхом зв'язування фосфорибозолпірофосфату (зазвичай не більше 0,1-2 ммоль/л). Одночасно він посилює урикурію. Препарат добре переноситься хворими у дозі 25 мг на добу. Лікування проводять курсами по 1 міс з перервою в 1-2 тижні.

Препарат яловичої печінки гепатокаталазу як зменшує синтез ендогенної сечової кислоти, а й збільшує її розпад. Подібно до ротової кислоти цей препарат поступається за своєю ефективністю алло і тіопуринолу. Його вводять внутрішньом'язово 2-3 рази на тиждень по 10000-25000 од.

До групи урикозуричних засобів належать такі препарати, як антуран, кетазон, пробенецид (бенемід), етамід, ацетилсаліцилова кислота. Загальним механізмом їхньої дії є зниження канальцевої реабсорбції уратів. у результаті підвищується виділення сечової кислоти нирками. Проте встановлено, що механізм їхньої дії складніший. Так, кетазон, пробенецид і антуран, мабуть, зменшують зв'язування уратів білками плазми і, отже, збільшують їхню фільтрацію клубочками.

Недоліком всіх урикозуричних засобів є те, що при збільшенні виділення сечової кислоти нирками вони тим самим сприяють осадженню її в сечових шляхах, викликаючи напади ниркової кольки головним чином у хворих, що страждають на сечокам'яну хворобу. Тому подібним хворим урикозурики не показано. Багато авторів вважають, що краще уникати застосування урикозуричних засобів при високому вмісті сечової кислоти в сечі (понад 3,5-6 ммоль/сут), а краще призначати цим хворим урикодепресивні засоби.

Застосування урикозуричних препаратів слід обов'язково поєднувати із рясним лужним питтям (до 2 л/добу), що є профілактикою ниркової кольки. В окремих випадках ці препарати можуть посилити симптоми ниркової недостатності за наявності у хворого на «подагричну нирку».

Пробенецид (бенемід) похідний бензойної кислоти найбільш вивчений і широко застосовується засіб при подагрі. Препарат призначають у дозі 0,5 г (не більше 4 таблеток на добу). Добова доза цього препарату має швидку урикозуричну дію протягом 24 годин. Бенемід досить добре переноситься, але в деяких випадках може викликати порушення (шкірні висипання, свербіж, пропасниця тощо).

Під час прийому пробенециду хворим не слід призначати ацетилсаліцилову кислоту, яка перешкоджає урикозуричній дії.

Антуран (сульфінпіразон) є аналогом фенілбутазону. Використовується як урикозуричний засіб з 1958 р. Застосовується в таблетках але 100 мг (не більше 600 мг на добу). Урикозурична дія його глеке триваліша, ніж для бенециду, близько 8 год. У деяких випадках має ефект у хворих, резистентних до пробенециду. Переноситься добре і лише в деяких випадках може спричинити біль у шлунку, нудоту, лейкопенію. Ацетилсаліцилова кислота також є антагоністом урикозуричного дії антурану.

Пробенецид та антуран протипоказані при нирковій недостатності, сечокам'яній хворобі, гастриті, виразці шлунка та 12-палої кишки, гепатиті, лейкопенії.

Етамідрадянський препарат має більш слабку урикозуричну дію, ніж попередні препарати. Застосовується у таблетках по 0.7 г 3-4 рази на день, циклами по 7-10 днів (2 цикли з тижневою перервою). Лікування повторюється 3-4 десь у рік. Переносність хороша. Зрідка спостерігається свербіж шкіри, невеликі диспепсичні та дизуричні явища.

Ацетилсаліцилова кислота в дозі 3 г на добу здатна мати урикозуричну дію, проте, враховуючи її токсичний вплив на шлунок, вона навряд чи може бути рекомендована для тривалого лікування подагри.

Усі урикозуричні засоби менш активно знижують гіперурикемію, ніж урикодепресивні препарати. При їх застосуванні рівень сечової кислоти у крові рідко знижується нижче 0,36 ммоль/л.

При тривалому застосуванні антиподагричних медикаментозних засобів на тлі антиподагричної дієти досягається зниження вмісту сечової кислоти в крові, зменшення нападів або навіть їх повне зникнення, зменшення проявів хронічного артриту. Внаслідок зменшення інфільтрації тканин уратами можуть зменшитися або навіть зникнути «пробійники» на рентгенограмі. Спостерігається розм'якшення та зменшення розмірів тофусів. Однак слід мати на увазі, що при зниженні урикемії під впливом антиподагричних лікувальних препаратів у перші місяці лікування напади подагри, особливо у хворих на тофуси, можуть почастішати та стати більш інтенсивними внаслідок розпаду відкладень уратів та мобілізації їх з депо.

Для запобігання цьому при застосуванні антиподагричних лікувальних препаратів слід одночасно призначати хворим у перші місяці лікування безперервну колхіцінотерапію малими дозами (1 мг на добу).

Вибір медикаментів тривалого лікування. При виробленні схеми лікування та виборі медикаментозних засобів слід враховувати: тяжкість перебігу, висоту та тип гіперурикемії, стан внутрішніх органів, наявність алергії, індивідуальну реактивність хворого.

При легкому перебігу хвороби(рідкісні рецидиви, відсутність тофусів та нефропатії) та невеликої гіперурикемії (не вище 0,47-0,5 ммоль/л) можна обійтися дієтою та періодичними курсами менш активних лікувальних препаратів типу оротової кислоти, етаміду, які добре переносяться хворими. При середньотяжкому та тяжкому перебігу та вищих цифрах гіперурикемії необхідно безперервно приймати активні лікувальні засоби. Правильний вибір конкретного лікувального препарату може бути зроблений тільки після ретельного клінічного та лабораторного обстеження хворого з визначенням у нього не лише рівня сечової кислоти в крові, а й добового виділення її із сечею та її кліренсу.

При метаболічному типігіперурикемії з високим рівнем сечової кислоти в крові при хорошому її виділенні та хорошому кліренсі (урикурія понад 3,5-6 ммоль/добу, кліренс 6-7 мл/хв) хворому при тривалому лікуванні слід призначати засоби, що зменшують синтез сечової кислоти, т.е. е. алопурінол, мілурит або тіопурінол. Антуран, пробенецид та інші урикозуричні препарати у цих випадках не показані. Їх необхідно призначати при недостатньому виведенні сечової кислоти з сечею - менше ніж 3,5-6 ммоль/добу (нирковий тип гіперурикемії), але тільки хворим, у яких відсутні ниркова недостатність та нирковокам'яна хвороба, захворювання печінки та шлунково-кишкового тракту. За наявності цієї патології застосовують лише урикодепресивні засоби (алопуринол та ін.). Якщо у хворого з високою гіперурикемією знижено виділення сечової кислоти нирками (менше 3,5-6 ммоль/добу), що спостерігається при змішаному типі гіперурикемії, то за відсутності протипоказання можна застосувати комбінований метод лікування як урикодепресивними, так і урикозуричними препаратами, дози яких підбирають залежно від вмісту сечової кислоти в крові та у добовій сечі. Застосування антиподагричних засобів продовжують протягом року, після чого можна зробити перерву на 2 місяці (при нормальному вмісті сечової кислоти) або призначити інший препарат.

Зміст

«Капкан для ніг», «відкладення солей у суглобах», «кара королів, що бенкетують»… Все це – хвороба подагра, відома з античних часів. Недуга розцінювалася як боже покарання за ненажерливість і пияцтво. Сьогодні це дуже рідкісне захворювання, проте ті, кого воно вразило, зазнають болючого болю.

Подагра – причини

Це тяжке порушення обміну речовин, що розвивається через те, що нирки повністю не виводять із крові сечову кислоту. Її багато утворюється при подагрі, оскільки відбувається посилений розпад білків. Нерідко хвороба стає наслідком діабету. Отже, що таке подагра, якщо розглянути рентгенівський знімок хворого? Це сторонні речовини – мікрокристали уратів (солей сечової кислоти), які осідають там, де немає кровотоку: у суглобах, сухожиллях. Вони виникає запалення.

Гостра форма проявляється, коли у крові спостерігається стабільно підвищена концентрація сечової кислоти – понад 60 мг/л. Відхилення від цієї норми можуть провокувати:

• систематичне переїдання;
• пристрасть до жирної м'ясної їжі;
• огрядність;
• фізична пасивність, знерухомленість;
• спадкова схильність.

Продукти, надмірне споживання яких загрожує розвитком недуги:

• м'ясо, субпродукти, копченість;
• оселедці, шпроти, червона риба, ікра;
• всі бобові, особливо соя;
• вершкове масло, маргарин у кремах тістечок, тортів;
• алкогольні напої.

Симптоми

Клініка хвороби залежить від рівня прогресування патології. Прийнято таку класифікацію подагри:

• 1-я стадія – у 80% випадків протікає безсимптомно, виявляється лише аналізом сечі, коли рівень сечової кислоти підвищено;
• 2-я стадія – солі у суглобах викликають гострі болі;
• 3-я, хронічна стадія - урати, що кристалізуються, деформують суглоби, утворюють камені у внутрішніх органах.

Артритизм дає важкі ускладнення: подагричний артрит, сечо- або нирковокам'яну хворобу, що загрожує життю гостру ниркову недостатність. Головна мета хвороби – ноги, особливо великі пальці, ступні, колінні, гомілковостопні суглоби. Подагра, що вперше пронизала їх болем, може проявитися знову набагато пізніше, через півроку-рік. Однак потім цей основний симптом недуги буде все частіше.

Як виглядає подагра з часом? Уражені суглоби поступово деформуються і перетворюються на тофуси – запалені шишки. Іноді такі болючі горби, настільки характерні для артритизму, мимоволі лопаються, і тоді в них можна побачити конгломерати білуватих кристалів – це і є солі сечової кислоти. Характерні симптоми подагри, що розвивається:

• болі в суглобі, що з'являються все частіше, особливо вночі;
• почервоніння, припухлість, печіння у ураженому місці;
• підвищення температури;
• деформація суглобів;
• збільшення та розтин тофусів;
• руйнування суглобів.

Діагностика

Близько 95% жертв цієї недуги – чоловіки старше 40-45 років. При дефіциті гормонів естрогенів подагра у жінок спостерігається частіше у клімактеричному віці. Визначити наявність змін допомагають лабораторні аналізи:

• загальний, біохімічний – крові та сечі;
• бактеріологічний – суглобової синовіальної рідини;
• вмісту тофусів.

Уточнити попередній діагноз допомагають:

• рентген хворих на суглоби;
• сцинтиграфія (радіоізотопне дослідження, що виявляє осередки запалення);
• томографія.

У діагностиці нерідкі лікарські помилки, і пацієнтам призначають багаторічне лікування від артритів, артрозів іншої природи. Знати, що таке подагра – що це за патологія, важливе і самим хворим. Переконатися допоможе диференційна діагностика. Враховують такі критерії, як:

• наявність двох і гостріших атак недуги;
• стрімке наростання симптомів патологічного процесу у першу ж добу;
• первісне запалення одиничного суглоба;
• сильне почервоніння та припухлість великого пальця;
• ураження склепіння стопи однієї ноги;
• відсутність у синовіальній рідині патогенної флори та інші.

Як лікувати

Сучасна медицина не в змозі повністю позбавити цього захворювання. Проте за своєчасному лікуванні реально призупинити прогресування подагри. Пацієнту слід ґрунтовно скоригувати принципи харчування, режим дня, відмовитися від куріння, алкоголю та регулярно приймати ліки. Як вилікувати подагру, щоб покращити якість життя?

Тактика комплексного лікування недуги включає такі напрямки:

1. суворе дотримання дієти;
2. медикаментозна терапія;
3. використання місцевих лікарських засобів;
4. застосування методів гомеопатії, народної медицини

Ревматолог призначає препарати, що допомагають вивести урати та протизапальні медикаменти. При бактеріальній інфекції необхідний прийом антибіотиків. Значне полегшення хворому приносить лікування компресами з аналгетиками, п'явками. Дієві процедури фізіотерапії: при загостреннях – ультрафіолетове опромінення, УВЧ, електрофорез, у періоди ремісії – парафінові ванни, аплікації озокериту, йодобромні, сірководневі, радонові ванни. Ефективне видалення тофусів за допомогою лазера.

Препарати

Концентрацію сечової кислоти знижують такі таблетки від подагри, порошки, розчини для крапельниць:

• Алопуринол;
• Колхікум-дисперт;
• Аденурік;
• Фебуксостат;
• Калію оротат;
• Магнерот;
• Пеглотиказа;
• Пробенецид;
• Бензобромарон.

Знімають болі, набряклість:

• протизапальні засоби, які одночасно і знеболюють – Німесіл, Індометацин, Аспірин, Диклофенак, Ібупрофен;
• глюкокортикоїди - Преднізолон, Гідрокортизон (внутрішньосуглобові уколи).

Гелі, мазі, за допомогою яких можна лікувати подагру місцево:

• Дімексид;
• Фастум-гель;
• Диклофенакол;
• Фіналгель.

Лікування при загостренні

Напади не проходять так швидко, як би хотілося. Однак у період загострення можна мінімізувати болючі симптоми. Для усунення нападу рекомендується:

1. тримати хворі ноги, піднявши їх над тілом;
2. приймати протизапальні препарати та аналгетики;
3. прикласти до кінцівок грілку з льодом;
4. зробити компрес із Димексидом;
5. утриматися від їди, за винятком овочевих бульйонів, рідких каш, молока, підкисленої лимоном води.

Дізнайтеся докладніше, як проводиться загострення.

живлення

Приступи хвороби рідко затьмарюють життя тих, хто суворо дотримується дієти. Завдяки лікувальному харчуванню ефективно знижується концентрація сечової кислоти. Потрібно рішуче відмовитися від продуктів, багатих на пуринові речовини, – джерела уратів. До них входять не тільки жирні страви, а й кава, міцний чай, какао, шоколад, щавель. При подагрі важливо також позбутися зайвої, баластної ваги – це дозволить зменшити навантаження на запалені суглоби. Дуже корисно влаштовувати розвантажувальні дні огіркові, вівсяні, сирні, гречані.

Корисні такі продукти при подагрі, в яких трохи пуринів:

• молоко;
• яйця;
• крупи;
• овочі фрукти.

Меню

Навіть з урахуванням строгих обмежень харчування хворої людини може бути різноманітним. Що їдять при подагрі? Наприклад, можливі такі варіанти на кілька днів:

• Сніданок:

1. вівсянка, чай з молоком та сухариками;
2. салат із овочів, компот;
3. млинці з нежирним сиром.

• 2-й сніданок:

1. молоко з печивом;
2. сирна запіканка;
3. фруктовий салат з меду.

• Обід:

1. овочеві салати;
2. курячий суп-локшина; борщ; юшка;
3. яєчня з цвітною капустою; відварена яловичина з овочами; рибні котлети.

• Полудень:

1. картопляні оладки із вершками;
2. бутерброд із сиром, кефір;
3. чай з печивом та зефіром.

• Вечеря:

1. сир, йогурт;
2. вівсянка, пряники, кефір;
3. яблука, запечені з сиром.

Мінеральна вода

Природні лужні сполуки, якими багаті багато підземних джерел, прискорюють видалення з крові та тканин пуринів. Яку мінеральну воду можна пити при подагрі? Це:

• Нарзан (справжній, кисловодський);
• Єсентуки №4, №17;
• Боржомі.

Лікування в домашніх умовах

Самолікування займатися небезпечно – краще завжди радитися з лікарями. Багатьом допомагає лікування подагри домашніми засобами, виготовленими за такими нескладними рецептами:

• 15-20 г (приблизно 1 ст. ложку) подрібненого кореня селери заварити 0,4 л окропу, наполягати, доки настій не охолоне, профільтрувати. Дозування: пити по 0,5 склянки 3 десь у день їжі (за 20-30 хвилин).
• 15-20 г трави звіробою залити 0,5 л окропу, наполягати 2,5-3 години, профільтрувати. Дозування – таке саме.
• 30-40 г порошку цикорію залити склянкою окропу, наполягати до охолодження. Дозування – таке саме.

З метою профілактики загострень слід враховувати такі протипоказання:

• швидке схуднення;
• зневоднення організму;
• фізичні навантаження;
• переохолодження;
• банні процедури;
• травми, кровотечі;
• затяжні стреси.